Medicina Felina

Doença renal: sintomas surgem “apenas quando cerca de 75% da função renal foi perdida”

Doença renal: sintomas surgem “apenas quando cerca de 75% da função renal foi perdida”

A doença renal é uma das patologias mais frequentes em gatos. No caso da doença renal crónica, as ferramentas existentes “são mais paliativas do que curativas”. Daí o diagnóstico precoce fazer toda a diferença.

A doença renal é uma das patologias mais frequentes em gatos e pode surgir em qualquer idade. No entanto é mais frequente em animais com mais de sete anos de idade. “É sempre importante a sua classificação com base nas guidelines da International Renal Interest Society (IRIS)”, afirma Joana Garrido, médica veterinária do Hospital Veterinário do Porto, justificando que o tratamento e prognóstico “são diferentes consoante o estadio em que o animal se encontra e o tipo de patologia renal presente (causas pré-renais, renais ou pós-renais; doença renal aguda (DRA) versus doença renal crónica (DRC))”.

Em Portugal, a incidência da doença intensificou-se muito nos últimos anos. Maria João Dinis da Fonseca, membro da Australian and New Zealand College of Veterinary Scientists, justifica este facto com “o aumento da esperança de vida dos gatos” e por outro lado, sendo a DRC mais prevalente em animais geriátricos, “é facilmente justificável este aumento, bem como um maior conhecimento dos médicos veterinários sobre a patologia”. Este conhecimento e sensibilidade permitem que “o seu diagnóstico seja cada vez mais frequente em gatos ainda clinicamente saudáveis ou com sintomatologia muito fruste”, acrescenta.

Novos biomarcadores

Reconhecer a doença renal numa fase precoce, ou seja, antes dos sinais clínicos serem evidentes pode ser um desafio. “A dificuldade em fazer o diagnóstico atempadamente está relacionada com o facto de esta patologia se instalar de uma forma gradual e ‘silenciosa’”, explica Joana Garrido. Por norma, de acordo com a médica veterinária, os sinais clínicos surgem apenas “quando o dano renal já é superior a cerca de 75%”.

Neste contexto, os tutores desempenham um papel crucial, mas é preciso “sensibilizá-los para a importância do diagnóstico precoce, instruindo-os para os sintomas a que devem estar atentos e sobre as medidas que podem instaurar em casa”. Segundo Joana Garrido é importante a criação de “programas de check-up veterinários regulares (semestrais) para avaliar a função renal”. E, por isso, muitos dos “esforços da comunidade científica concentram-se na descoberta de novos biomarcadores de DRC precoce que permitam a atualização constante dos sistemas de estadiamento, sendo que atualmente já está disponível, por exemplo, a medição da concentração de dimetilarginina simétrica – SDMA”, acrescenta.

Se é um desafio diagnosticar precocemente a DRC é tão ou mais desafiante para o médico veterinário tratar gatos com doenças concomitantes, designadamente com “doença cardíaca, hipertiroidismo, diabetes, pancreatite ou doença oncológica, que é muito frequente”, indica Maria João Dinis da Fonseca, dado que a DRC “pressupõe um ajuste de toda a medicação que podemos administrar, o que pode comprometer a utilização de determinados fármacos, que por sua vez são essenciais para tratar as outras doenças”.

Mas também DRA ou “falha renal aguda associada a casos de obstrução por urólitos continua a ser desafiante do ponto de vista médico-cirúrgico”, indica a médica veterinária, acrescentando que “estamos a ultrapassar a questão de um modo consistente, uma vez que já existem centros de atendimento médico veterinários a realizar by-pass e stents ureterais”.

Neste ponto é conveniente relembrar que as doenças renais aguda e crónica manifestam-se de forma diferente. A primeira caracteriza-se “por uma diminuição repentina e grave da função renal que conduz à retenção de toxinas urémicas e a alterações severas no metabolismo eletrolítico e no equilíbrio ácido-base. Já na DRC os sinais são mais ténues e de aparecimento lento, progressivo e insidioso”, sublinha Joana Garrido.

As alterações

Os rins desempenham uma ampla variedade de funções e possuem uma considerável ‘capacidade de compensação’, daí que “apenas quando cerca de 75% da função renal foi perdida é que começam a surgir os sintomas”, reitera a médica veterinária, explicando que, por este motivo, “em qualquer consulta é importante a realização de uma pormenorizada anamnese (geral e dirigida aos sistemas renal e urinário) com o objetivo de detetar alterações suspeitas de que uma doença renal se possa estar a instalar”.

Uma vez que muitos dos sintomas são vagos e não específicos “devemos estar atentos à presença das seguintes alterações: perda de peso, diminuição do apetite ou mesmo anorexia, apatia, poliúria e polidipsia, desidratação, infeções urinárias frequentes, pelo sem brilho, vómitos frequentes, halitose, tortuosidade dos vasos retinianos ou cegueira súbita (hipertensão) e mucosas pálidas (anemia)”.

Ferramentas paliativas

Após o diagnóstico (ver caixa) é altura de partir para o tratamento, sendo que no caso da DRA, segundo Joana Garrido, é necessário “tratar a etiologia primária (cálculo, tóxico, hipotensão, hipovolémia, pielonefrite, etc.) e corrigir as alterações já instaladas no curso da doença restaurando o equilíbrio hemodinâmico, eletrolítico e ácido-base”. A falha renal aguda pode ser tratada eficazmente e o animal ficar curado sem sequelas “caso a causa seja identificada e resolvida, e o tratamento seja instituído nas primeiras fases de desenvolvimento da doença”, alerta a médica veterinária. Deste modo, o tratamento passa por “fluidoterapia endovenosa adequada, diuréticos (furosemida, dopamina, manitol), correção das alterações de eletrólitos e de pH, hemodiálise ou diálise peritoneal e transplante renal”.

Quanto à DRC, embora não haja uma cura definitiva, o tratamento “pode melhorar e prolongar a vida dos gatos acometidos ao retardar a progressão da doença”. Assim sendo, a terapia tem como objetivos “minimizar a acumulação de substâncias tóxicas no sangue, mantendo uma hidratação adequada, atentando à concentração de eletrólitos, a uma nutrição adequada e ao controlo da pressão arterial sistémica”, remata.

Maria João Dinis da Fonseca reforça mesmo que tratar esta patologia pode ser frustrante em alguns casos, visto que “todas as ferramentas que temos ao nosso alcance são mais paliativas do que curativas”. Não obstante, existem igualmente casos compensadores: “graças a protocolos de suporte instituídos precocemente conseguimos manter com muita qualidade de vida gatos mesmo já em estadios avançados”. Em todo este cenário reforça-se, mais uma vez, o papel dos tutores, que é “decisivo pois para que consigamos instituir os tratamentos precisamos de tutores motivados e cooperantes”, refere a médica veterinária.

Também Margarida Tomé, veterinay affairs manager da Cesman – Hill´s Pet Nutrition, salienta a importância da consciencialização dos tutores para esta patologia, nomeadamente no que toca à “importância de fazer check-ups regulares, em particular a partir dos sete anos de idade para permitir um diagnóstico precoce. Sendo que com o aparecimento de novos testes é possível cada vez mais intervir prematuramente e desta forma aumentar a esperança e qualidade de vida destes pacientes”.

Condição corporal

Voltando ao tratamento, este baseia-se em “ferramentas que permitam manter um gato em boa condição corporal (contrariando a natural tendência para a perda de peso), com uma boa hidratação, controlar a náusea associada, manter níveis de fósforo controlados e tratar sinais que vão surgindo como contrariar a tendência para acidose metabólica, proteinúria e anemia”, sublinha Maria João Dinis da Fonseca. A alimentação equilibrada com níveis de fósforo e de proteína adequados a cada fase, privilegiando alimentos com proteína de elevado valor biológico, é decisiva para a evolução da doença. No entanto, “a nutrição ainda é vista por muitos como uma ferramenta de tratamento ou controlo menos importante quando no caso da DRC é a opção de controlo com maior grau de evidências clínicas”, esclarece Margarida Tomé.

Maneio nutricional

Na doença renal, a aversão alimentar é “uma realidade em cerca de 30% dos gatos internados e, se não ingerirem as quantidades de calorias e nutrientes necessárias, a sua situação clínica tende a degradar-se rapidamente”, explica Joana Pereira, médica veterinária do departamento de Comunicação Científica da Royal Canin, que lançou em 2016 “uma linha exclusiva de nutrição entérica por sonda para pacientes nos cuidados intensivos, onde se incluem fórmulas renais que permitem nutrir estes pacientes de forma completa e equilibrada desde cedo, antecipando o recuperar do apetite e a ingestão voluntária. Estes produtos (ICUs), que são veiculados na forma líquida e em práticas garrafinhas de tampa hermética, são absolutamente revolucionários e vieram melhorar a taxa de sucesso nos casos mais complicados e tornar todo o maneio nutricional dos pacientes renais hospitalizados mais fácil, programado e eficaz”.

Para Joana Pereira, “o aparecimento de alimentos compostos que consigam dar uma resposta de forma integrada vem facilitar a decisão do médico veterinário assistente e otimizar o maneio nutricional destes animais, que em muito contribui para a qualidade de vida, evolução clínica e longevidade”.

 

Novo teste para diagnóstico da DRC

Recentemente, os Laboratórios IDEXX lançaram um novo teste que permite aos médicos veterinários efetuarem o diagnóstico da DRC mais cedo do que era anteriormente possível (ou seja, no estadio 1). “Foi demonstrado que os gatos são diagnosticados, em média, 17 meses mais cedo com recurso ao teste SDMA”, revela Margarida Tomé. Para a veterinay affairs manager da Cesman – Hill’s Pet Nutrition, com o lançamento deste novo teste de diagnóstico, “os profissionais têm agora a oportunidade de intervir mais cedo no processo patológico”. Na verdade, a Hill’s Pet Nutrition e os Laboratórios IDEXX associaram-se em diversos estudos que avaliaram a eficácia do referido teste, sendo que “foi demonstrado os benefícios de um alimento dietético renal para animais de companhia com DRC precoce [Estadio 1 da IRIS]”. Em consequência, a empresa desenvolveu uma gama que “contém um maior teor de proteína”, bem como “níveis aumentados de aminoácidos essenciais e L-carnitina para reforçar a massa muscular”.

 

Busca constante

Ainda no que toca a ‘ferramentas’ para tratar a doença renal, a busca por novas soluções é uma constante. Neste sentido a Sanifauna, em parceria com a sua representada VetPlus, lançou este ano “um produto inovador que contém, além de dois quelantes de fósforo (carbonato de cálcio e carbonato de magnésio), leveduras, extrato de arando (que reduz a inflamação), curcumina (filtrante de proteínas) e extrato de pinheiro (com importante efeito na redução da pressão arterial). Contém ainda vitaminas do grupo B, estimulante de apetite sempre muito afetado em casos de doença renal. A sua apresentação em saquetas unidose de um produto muito palatável permite uma fácil distribuição pelas refeições, facilitando bastante a sua ingestão”, explica António Gaio Pereira. “É importante haver um forte apoio e sensibilização para a prevenção e rastreio da patologia, por forma a que com um diagnóstico precoce possamos conseguir melhores resultados com os tratamentos”.

 

DRC

Princípios terapêuticos

Os princípios terapêuticos em pacientes com DRC são, segundo Joana Garrido:

– Descontinuar qualquer fármaco potencialmente nefrotóxico;

– Corrigir a desidratação com recurso a fluidoterapia endovenosa;

– Controlar a náusea e os sinais gastrointestinais com fármacos antieméticos e protetores gástricos;

– Controlar a pressão arterial com bloqueadores dos canais de cálcio e combinação com IECA se necessário;

– Avaliar e controlar a anemia e se necessário ponderar a administração de eritropoetina;

– Controlar a proteinúria com IECA ou antagonista dos recetores da angiotensina (ARA) em animais hidratados e dieta renal;

– Controlar os níveis de fósforo com quelantes de fósforo e dieta renal;

– Controlar a acidose metabólica com citrato de potássio ou bicarbonato;

– Evitar eventos que possam agudizar um paciente renal estável (infeções, medicamentos desnecessários, alimentos desaconselhados, desidratação…);

– Fornecer uma dieta adequada – níveis de proteína e fósforo restritos e enriquecida com ácidos gordos ómega 3 (efeito renoprotetor);

– Uso de estimulantes do apetite;

– Usar estratégias para aumento do consumo de água (água sempre fresca, em diferentes taças, aromatizada com cubos de gelo, etc.);

– Fluidoterapia subcutânea em pacientes com tendência a desidratar facilmente.

 

Doença renal aguda: causas

As causas de doença renal aguda podem ser, como indica Joana Garrido:

– Pré renais – normalmente secundária a condições que causam alterações hemodinâmicas sistémicas como por exemplo: hipovolémia, hemorragia, hipotensão, septicemia, anestesia, traumatismo, anti-inflamatórios não esteróides (AINES), etc;

– Renais – em que há alterações morfológicas na vasculatura renal, glomérulo, túbulos ou interstício como por exemplo: pielonefrite, peritonite infeciosa felina (PIF), glomerulonefrite imunomediada amiloidose, pancreatite aguda, neoplasia ou tóxicos;

– Pós renais – secundária a obstrução uretral ou ureteral por cálculos, estrituras, neoplasia, plugs de muco ou traumatismo.

 

DRC: protocolo de diagnóstico

A DRC felina pode surgir secundariamente a “patologias congénitas (doença renal poliquística, amiloidose renal, patologia glomerular, displasia renal), a patologias adquiridas (ureterolitíase, hipertiroidismo, hipercalcémia, isquémia renal, DRA não resolvida, neoplasia renal, PIF, FIV e FeLV) e a causas iatrogénicas (fármacos nefrotóxicos)”, revela Joana Garrido. Deste modo, o protocolo diagnóstico deve incluir:

– Hemograma completo com contagem de reticulócitos;

– Bioquímica sérica (creatinina, BUN, cálcio, fósforo, albumina, proteínas totais, ionograma);

– Urianálise completa para avaliar: densidade urinária, proteinúria (idealmente medida através do rácio proteína: creatinina na urina), sinais de infeção/inflamação urinária ou glicosúria;

– Cultura de urina;

– Imagiologia: radiografia e ecografia abdominais;

– Pressão arterial sistémica:

-Citologia/biopsia renal quando se justifica;

– Concentração sérica de SDMA;

– Gasimetria.

Porém, como expõe Maria João Dinis da Fonseca, “existem exames mais sensíveis de medicina nuclear para avaliar a função renal, permitindo perceber a taxa de filtração glomerular de cada rim, mas que ainda não estão disponíveis em Portugal, e que em determinados casos poderiam ser muito úteis”.