Os avanços ao nível dos exames de imagem na última década têm sido acompanhados de mais investimento, rentabilização de tempo, celeridade no processo e exigem mais e melhor formação na interpretação de resultados. Fazem parte do percurso de diagnóstico da grande maioria das especialidades médico-veterinários e têm impacto direto no tratamento e na melhor prática clínica.
Nos últimos anos, a evolução na área de imagiologia em medicina veterinária tem sido exponencial, o que tem vindo a permitir diagnósticos mais céleres e tratamentos mais certeiros. O destaque maior, na opinião de Rui Mota, responsável clínico do grupo Centro de Imagem Montenegro, é o desenvolvimento de técnicas e procedimentos associados à tomografia computorizada (TAC) e à ressonância magnética (RM). “Por exemplo, as citologias e biópsias guiadas por TAC, os linfagiogramas, os mapeamentos e gânglios sentinela, etc., são técnicas que permitem avançar no diagnóstico de forma menos invasiva, assertiva e, acima de tudo, mais rápida” No que respeita à RM, evidencia “as novas técnicas de aquisição, como as técnicas de difusão, com o único problema de serem necessárias máquinas mais potentes e, por isso, mais caras, estando ainda em fase precoce em Portugal”.
A atividade do Centro de Imagem Montenegro começou há dez anos e o responsável confirma a grande evolução na capacidade de diagnóstico por imagem em Portugal e assegura que “a qualidade e rapidez de execução e avaliação das imagens atualmente é muito superior”. Mas também e, “de forma inquestionável”, o know-how. “Essa evolução na área de imagiologia tem mudado completamente as abordagens ao diagnóstico e, consequentemente, as terapias.” Além do maior rigor e rapidez de diagnóstico, as técnicas de imagiologia permitem, segundo Rui Mota, “estudar previamente as abordagens cirúrgicas quando necessárias, aumentando a precisão e diminuindo o seu tempo de execução, o que melhora o prognóstico, além de permitir uma economização de tempo por parte dos veterinários”.
Mais do que abordar as novidades, Rui Lemos Ferreira, médico veterinário no Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Escolar Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Lisboa (FMV-ULisboa) e no Espaço Ecovet considera relevante destacar a importância das diversas modalidades de imagem no diagnóstico clínico em medicina veterinária e a forma rotineira como os veterinários recorrem à imagiologia para complementar o seu trabalho. “Seja com modalidades mais disponíveis como a radiografia ou ecografia, mas também com outras mais avançadas como a fluoroscopia, tomografia ou ressonância magnética, o diagnóstico por imagem é parte essencial no diagnóstico clínico, planeamento cirúrgico e no tratamento com recurso à intervenção minimamente invasiva guiada por imagem.”
O médico veterinário salienta ainda a “aplicação rotineira de técnicas de intervenção guiadas por imagem para obtenção de amostras, como as citologias e biópsias eco ou TC-guiadas” enquanto “técnicas minimamente invasivas que permitem um diagnóstico definitivo sem recurso à cirurgia e reduzir significativamente a morbilidade melhorando o bem-estar animal”. No que respeita à aplicação de estudos de contraste na ecografia, como o CEUS, considera que existe “espaço para crescer em Portugal e permite alguma orientação diagnóstica quando as punções ou biópsias não são exequíveis”. As diferentes modalidades de imagem passaram a fazer parte da rotina em investigação clínica e permitem “a obtenção do diagnóstico clínico mais rapidamente além de definir um tratamento específico ou um prognóstico baseado em factos relevantes e não em diagnósticos presuntivos”.
“Não basta saber trabalhar com os equipamentos. É fundamental que percebamos a informação que obtemos e que a saibamos interpretar” – Carla Leite, enfermeira veterinária
Os exames de imagem são requisitados de forma rotineira pelos médicos veterinários para complementar o seu trabalho pois “são parte essencial no diagnóstico clínico, planeamento cirúrgico e no tratamento com recurso à intervenção minimamente invasiva guiada por imagem. A intervenção eco e TC guiada é, atualmente, uma técnica aplicada em larga escala que permite aumentar significativamente a especificidade dos exames imagiológicos”, explica Rui Lemos Ferreira.
O Centro de Imagem Montenegro – Alma Veterinária foi inaugurado em 2019 e passou a integrar desde logo o equipamento de TAC, momento que a VETERINÁRIA ATUAL acompanhou através de reportagem. O hospital, que abriu em 2016, passou a fazer parte do grupo Anicura em outubro de 2021, permitindo a partilha de serviços com outros CAMV do grupo. “Quando precisamos de utilizar a RM, recorremos ao Hospital Veterinário do Restelo que fica muito perto, a cerca de 15 quilómetros”, explica Diogo Azinheira, médico veterinário, diretor do Anicura Alma Veterinária.
O balanço relativamente à utilização da TAC “é muito positivo”. A equipa está satisfeita com os resultados de este investimento. “Fazemos TAC’s 24 horas por dia, sete dias por semana, temos uma equipa de escala permanente, o que nos permite ter uma decisão em muito pouco tempo”, explica. Por exemplo, em casos de neurologia, é possível realizar uma TAC e perceber se determinado animal precisa ou não de cirurgia, de forma direta. “Só se pode operar uma coluna se tivermos a indicação da localização precisa através deste exame.” Não são raras as vezes em que um animal segue diretamente da sala de TAC para a sala de cirurgia, o que permite rentabilizar tempo, recursos humanos e serviços.
“Não estamos dependentes da resposta de outro centro de imagem e para todos os colegas que nos referenciam casos, temos relatórios em 24 horas além de enviarmos um resultado preliminar assim que o exame termina”, explica. A imagiologia, enquanto disciplina, permite garantir a obtenção por imagem através de técnicas de radiação ou de ultrassons com o fim último de diagnóstico e de prestar apoio a todas as áreas da medicina veterinária.
Planeamento cirúrgico
No Hospital Referência Veterinária Montenegro, sempre que possível, o planeamento cirúrgico passa pela imagiologia avançada, por exemplo, em fraturas de mandíbula/maxila, lesões pélvicas, oncologia para estudo de origem da lesão, margens cirúrgicas e estadiamento, entre outras. “Estes estudos são de extrema importância para diminuir o tempo anestésico durante a cirurgia (muitas vezes, trata-se de animais com fraca condição anestésica)”, explica Rui Mota. Os exames de imagem são ainda fundamentais para “melhorar o prognóstico pelo estudo prévio das margens cirúrgicas, excisão de gânglios sentinela, etc., e no caso das fraturas múltiplas com sobreposição, identificação correta de todas as lesões, por forma a escolher a melhor técnica de osteossíntese”, acrescenta.
Rui Lemos Ferreira concorda com o colega e defende que a imagiologia “permite aos cirurgiões ter maior conhecimento do que vão encontrar, fazer um planeamento adequado e reduzir a imprevisibilidade da cirurgia exploratória. Por outro lado, possibilita identificar aqueles casos em que a cirurgia já não é benéfica e, assim, reduzir a morbilidade associada a qualquer procedimento cirúrgico”. Tal como acontece em medicina humana, é essencial que a equipa multidisciplinar esteja em sintonia e trabalhe em conjunto. “É importante que os vários atores falem a mesma língua, ou seja, os cirurgiões devem ser claros na informação que pretendem e os imagiologistas devem ir ao encontro dessas pretensões”, sublinha.
A opinião de todos os colegas que integram este artigo é unânime. “Com recurso às diferentes modalidades de diagnóstico por imagem é mais fácil de chegar ao diagnóstico clínico e aplicar o tratamento mais adequado. Naturalmente, tudo isto se reflete numa melhor prática clínica”, defende Rui Lemos Ferreira.
Especificamente na área da neurologia, João Ribeiro, diretor clínico da Referência Veterinária e docente da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias considera que os exames de imagem possibilitam “a deteção das alterações a serem intervencionadas e informam quanto às relações com as estruturas envolventes, aspeto essencial em qualquer tipo de cirurgia para prevenir ‘surpresas’ intraoperatórias”. Especialmente em neurocirurgia, a imagiologia “é crucial para minimizar os danos colaterais associados a intervenções na proximidade do tecido nervoso que é especialmente sensível e cuja capacidade de regeneração é muito limitada. Os cirurgiões que executam técnicas envolvendo estruturas ósseas e/ou implantes radiopacos, realizam rotineiramente radiografias intra e pós-operatórias para monitorizar a execução dos procedimentos e a evolução do paciente”.
Relativamente à evolução destas duas áreas, o médico veterinário assinala que alguns meios de radiologia foram especialmente adaptados para utilização intraoperatória, como os intensificadores de imagem já vulgarizados nos blocos de radiologia de intervenção e que na, sua opinião, na medicina veterinária tem dado passos muito consistentes. “Em neurocirurgia, além do uso intraoperatório da ecografia e dos intensificadores de imagem (especialmente em cirurgia da coluna vertebral), existem aparelhos de TAC e de RM adaptados para uso intraoperatório, conferindo aos neurocirurgiões maior precisão especialmente em cirurgia intracraniana, ainda limitados no ambiente veterinário pelo seu custo.” Atualmente, a alternativa no CAMV que dirige é levar os pacientes à TAC e/ou RM durante a cirurgia se for muito necessário, ou no final do procedimento, se a anestesia o permitir em segurança.
No caso concreto da doença oncológica, Diogo Azinheira afirma que “já não é muito razoável realizar cirurgias complexas sem fazer um estudo radiográfico antes para verificar se há a existência de metástases, quais os limites do tumor – que muitas vezes, ultrapassam a nossa capacidade através dos meios convencionais – e a TAC permite acrescentar mais certezas e de forma antecipada”. Com equipamentos tecnologicamente mais evoluídos, os aparelhos de TAC são hoje muito mais seguros, mais rápidos e obrigam a um menor tempo de anestesia.
“O que se passa em Portugal é a falta de médicos veterinários com experiência em diagnóstico por imagem. Esta lacuna não é exclusiva do nosso País, mas sim global” – Rui Lemos Ferreira, Hospital Escolar Veterinário
Formação adequada
Apesar de toda a evolução a que temos assistido, Rui Lemos Ferreira defende que existe uma limitação que continua presente e que se prende com a disponibilidade e a experiência dos médicos que realizam exames de imagem. “Se existem locais onde é fácil realizar um Raio-X, ecografia, TAC e até RM, também existem outros onde isso ainda não é possível. A implementação crescente de teleradiologia pode contornar a limitação humana, mas não a disponibilidade dos aparelhos. Esta última é um ponto que devemos melhorar nos próximos anos.”
A título de exemplo, quando o Centro de Imagem Montenegro iniciou atividade, em 2011, uma excelente semana era aquela em que se realizava um exame de TAC por dia. “Atualmente, realizamos cerca de 130 exames de TAC e 60 exames de RM mensalmente só no Centro de Imagem do Porto, existindo ainda mais três Centros de Imagem Montenegro ao longo do País a realizar exames de TAC diariamente, além de várias outras estruturas que contam com estes exames”, explica Rui Mota. Os desafios acompanham esta evolução e a procura formativa também tem vindo a sofrer transformações. O responsável tem presenciado este desenvolvimento, não só em Portugal como em cursos internacionais em que participa. “Inicialmente contávamos com seis a dez participantes e hoje não há vagas para tantos interessados.”
No Anicura Alma Veterinária, recorre-se à TAC diariamente, o que totaliza aproximadamente 50 exames por mês. “No concelho de Sintra, continuamos a ter o único equipamento de TAC disponível e recebemos diariamente pedidos de muitas clínicas da região. Temos a agenda sempre preenchida com a particularidade de tempo de resposta muito rápido”, explica o diretor. A equipa inclui quatro médicos veterinários e dois enfermeiros que orientam parte da sua formação nesta área de imagem, o que permite ter profissionais dedicados à realização e interpretação adequada dos exames. “Dividimos a nossa equipa em médicos veterinários que são técnicos de exame, dominam a parte anestésica e todo o procedimento de colheita de imagem e os elementos que trabalham exclusivamente no Centro de Imagem e fazem toda esta leitura são veterinários que apostam nesta vertente”, refere Diogo Azinheira. Enquanto cirurgião e neurologista, gosta de fazer parte de toda a sequência e processo. “Em urgência, toda esta logística conta. É mais fácil e mais rápido trabalhar desta forma.”
Os equipamentos de imagiologia também acarretam problemas e dificuldades, defende João Ribeiro. “Além do investimento na sua aquisição e manutenção, muitos requerem instalações apropriadas e obrigam ao cumprimento de imposições legislativas que recentemente causaram enorme impacto na profissão veterinária por irem muito (demasiado) além da necessária proteção radiológica.” Mas, para o neurologista veterinário, a maior limitação resume-se ao seguinte: “Os equipamentos não fazem diagnósticos nem assumem responsabilidades profissionais. Dependem de utilizadores que consigam fazer uso adequado, tanto na aquisição de imagens com valor diagnóstico (e, aqui, a enfermagem veterinária tem uma importante oportunidade de evolução/afirmação profissional no desempenho de funções equivalentes à dos técnicos de radiologia), como na interpretação e relevância clínica dos exames, realçando a sempre necessária formação adequada dos profissionais envolvidos”, defende.
A evolução da imagiologia na neurologia
O médico veterinário João Ribeiro, diretor clínico da Referência Veterinária aborda os primeiros avanços na área de imagem ao longo do tempo.
A avaliação imagiológica do Sistema Nervoso Central é dificultada pelo facto de este ser constituído por tecido mole encerrado em estruturas profundas e/ou envolvidas por tecido denso como é o osso do crânio ou da coluna vertebral. Na primeira metade do séc. XX, os neurologistas, que apenas dispunham de aparelhos de radiologia convencional, recorreram a engenhosos métodos de administração de agentes de contraste como a pneumoventriculografia (Walter Dandy, 1918) ou a encefalografia arterial (Egas Moniz, 1931) para indiretamente aferir alterações morfológicas do sistema nervoso, que na verdade não era visualizado.
Na segunda metade do século passado, a tomografia permitiu começar a vislumbrar as estruturas encefálicas e a medula espinhal, mas foi com o advento da ressonância magnética (ao permitir distinguir o sinal das diferentes estruturas dos tecidos moles com superior resolução de contraste independentemente da profundidade e da envolvência óssea), que a evolução da neurologia clínica e cirúrgica sofreu um desenvolvimento extraordinário.
A ultrassonografia (ecografia) foi importantíssima na evolução da exploração principalmente dos órgãos abdominais e torácicos devido à capacidade de avaliar tecidos moles (com aparelhos relativamente menos dispendiosos, mais portáteis e que não emitem radiação ionizante). Viu a sua utilização condicionada em neurologia pela barreira óssea sendo utilizada na avaliação do tecido nervoso exposto cirurgicamente ou através de estreitas janelas anatómicas (e.g. fontanelas do crânio). Mais recentemente, o desenvolvimento de aparelhos com frequências que permitem avaliações “trans ósseas” poderá vir a revolucionar a neuroimagiologia.
Os custos associados à imagiologia avançada não podem ser ignorados pois podem representar um obstáculo, quer ao nível de investimento, quer ao nível da utilização mais rotineira sobretudo se nos referirmos à TAC e à RM. “O que se passa em Portugal é a falta de médicos veterinários com experiência em diagnóstico por imagem. Esta lacuna não é exclusiva do nosso País, mas sim global”, refere Rui Lemos Ferreira. Os meios complementares de diagnóstico associados à imagiologia têm sido acompanhados de um aumento substancial da procura nos últimos anos, o que não significa que haja um aumento dos médicos formados na área. “Os CAMV em Portugal têm acompanhado essa procura, com a instalação de várias unidades de tomografia e até ressonância pelo País e com recurso à teleradiologia para interpretação dos exames.” Sublinha ainda que “é notório o esforço dos CAMV, em particular dos hospitais, em construir serviços de ecografia tendo em conta a sua elevada procura e aplicabilidade em medicina veterinária”, salienta.
Rui Mota considera que a formação na área de imagiologia nas universidades portuguesas é deficitária ao contrário do que acontece em outros países e aproveita para fazer um apelo às estruturas universitárias do País. “Se possível, passem a dar maior ênfase e tempo à imagiologia avançada. São técnicas presentes no nosso dia-a-dia e que fazem toda a diferença no diagnóstico e tratamento dos animais e que deveriam ser mais conhecidas pelo veterinário generalista e pelos estudantes quando saem das faculdades.”
A nível individual, Rui Lemos Ferreira apostou na formação e, sempre que possível, aproveita a oportunidade de formar outros. “Participei como palestrante ou formador ao longo destes anos em múltiplas atividades formativas e faço-o com o claro objetivo de partilhar o meu conhecimento de forma que a curva de aprendizagem dos que estão a começar seja mais fácil e mais rápida.”
O papel dos enfermeiros veterinários
O dia de Carla Leite, enfermeira veterinária no Centro de Imagem Montenegro da zona Norte começa pela visualização da agenda com o intuito de saber quais os exames que irão ser realizados, mas também para planear as suas tarefas diárias, sabendo sempre que aos exames marcados podem sempre acrescer mais alguns, recorrentes das chamadas recebidas ou até casos do hospital que integram. “Em termos de prática clínica, de forma resumida, a minha prestação passa pela preparação do animal para exame, dos materiais para cateterizar e entubar o paciente e dos fármacos para os anestesiar. Também ajudo na preparação das salas de exame (torres e sistemas anestésicos), da máquina da TAC e/ou da RM e dos contrastes para injetar durante os exames se assim for necessário”, conta. Durante a realização dos exames, ajuda na monitorização anestésica e no recobro dos animais.
Tem ainda como funções ajudar no atendimento telefónico, na gestão de assuntos contabilísticos, na reposição de stocks, nas encomendas de consumíveis e na limpeza dos equipamentos e salas sempre que necessário. “Honestamente, nunca tinha pensado em trabalhar nesta área, mas quando recebi a proposta para trabalhar no Centro de Imagem Montenegro achei que podia ser a minha oportunidade para poder aplicar e aprofundar os meus conhecimentos enquanto enfermeira veterinária”, explica. Todos os dias são de aprendizagem.
“Neste momento, prevemos um maior investimento nos restantes centros, e se existir a possibilidade, a abertura de novas estruturas em outras zonas geográficas” – Rui Mota, Grupo Centro de Imagem Montenegro
O Centro do Imagem Montenegro na zona Norte, onde Carla Leite trabalha, dispõe do equipamento de TAC e de uma RM de baixo campo e é com estes equipamentos que a enfermeira veterinária trabalha diariamente. “Quando necessitamos de apoio de outros métodos de imagem, como a ecografia, seja para realizar citologias guiadas por ecografia ou para drenagem torácica/abdominal recorremos ao ecógrafo do nosso hospital.”
A formação contínua é mandatória na enfermagem veterinária. “Sabemos que a formação deve ser uma constante ao longo do nosso percurso. Já dispomos hoje de equipamentos que nos permitem adquirir ótimas imagens, mas se não existir formação na área da imagiologia não adianta termos apenas bons aparelhos.” Considera que só esta aposta permite tirar melhor proveito dos equipamentos com que trabalha e obter melhores diagnósticos. “As entidades formativas devem apostar nesta área para que possamos evoluir os nossos conhecimentos científicos. Não basta saber trabalhar com os equipamentos. É fundamental que percebamos a informação que obtemos e que a saibamos interpretar.”
Os tutores e a imagiologia
A exigência e o cuidado andam de lado a lado na relação que os tutores desenvolvem com os seus animais. Querem serviços de qualidade e a promoção do bem-estar animal. “Acredito que a questão seja mais ao contrário. Esta exigência dos tutores e a procura por melhores serviços é que tem permitido que estes serviços se possam multiplicar e desenvolver. Até porque muitas das técnicas já existem em medicina humana e vão sendo adaptadas à medicina veterinária”, explica Rui Mota. Não crê que o preço seja uma barreira. “Acredito que os serviços de qualidade devem ser pagos da mesma forma, e felizmente temos uma sociedade que os procura.”
A pandemia aproximou os tutores dos seus animais de companhia. “Os tutores estão disponíveis e esperam que o seu médico veterinário disponibilize ou aconselhe a melhor forma de diagnosticar o problema do seu animal e de o tratar”, defende Rui Lemos Ferreira.
Diogo Azinheira não considera o preço uma barreira. “Como a evolução da medicina veterinária vai sempre um pouco atrás da medicina humana, já vai sendo mais óbvio para o tutor, quando estamos a falar de um processo tumoral, que é benéfico fazer um screening básico que inclui análises sanguíneas, raio-X ao tórax, ecografia, e que pode ser útil acrescentar uma TAC se houver suspeita de alguma doença. E acaba por ser mais fácil perceber que este exame é mais vantajoso pois vai trazer maior clareza no diagnóstico.” Embora os custos sejam altos, os tutores aceitam com relativa facilidade a sugestão e mostram-se disponíveis para ter uma maior garantia de que essa atitude vai ser proveitosa.
“A experiência tem-nos mostrado que não são as pessoas que têm mais dinheiro que investem necessariamente uma maior verba com os seus animais. Na minha opinião, os maiores inimigos dos veterinários foram sempre eles próprios, por entenderem, em determinada altura, que os clientes não estariam disponíveis para fazer este esforço pelos seus animais. E, estes, na maioria das vezes, querem fazê-lo”, explica o diretor do Anicura Alma Veterinária. “Neste hospital surgem casos de tutores que gastam muito dinheiro sem encontrar uma solução. Ficam ávidos de encontrar uma certeza e de ter uma resposta”. Em casos em que o valor a pagar por determinados procedimentos seja alto, “os responsáveis do hospital são sensíveis e tentam facilitar a vida aos clientes habituais, seja através de financiamento ou de pagamento faseado”.
“Na minha opinião, os maiores inimigos dos veterinários foram sempre eles próprios, por entenderem, em determinada altura, que os clientes não estariam disponíveis para fazer este esforço pelos seus animais. E, estes, na maioria das vezes, querem fazê-lo” – Diogo Azinheira, Anicura Alma Veterinária
Para Carla Leite, a preocupação dos tutores tem vindo a evoluir e a imagiologia acompanha essa tendência, de forma a dar respostas adequadas aos problemas de saúde animal. E quando não é encontrada nenhuma alteração em exames como a TAC e a RM? Carla Leite alerta para os casos de tutores que ficam desiludidos com os resultados de determinado exame por consideraram que não têm uma resposta para o problema. “Esta é uma ideia errada. Quando um exame não apresenta alterações não quer dizer que estagnamos o caso, mas sim, que excluímos alguns diagnósticos diferenciais e que vamos redirecionar o caso de forma a chegar ao diagnóstico final.” Além disto, muitas vezes “é esperado que o exame não apresente alterações e pode permitir excluir as restantes hipóteses, como é o caso da epilepsia idiopática.”
O Centro de Imagem Montenegro no Porto está a trabalhar de forma intensa e com uma equipa muito rotinada, dando resposta a diversos CAMV. “Neste momento, prevemos um maior investimento nos restantes centros e, se existir a possibilidade, a abertura de novas estruturas em outras zonas geográficas”, remata Rui Mota.
João Ribeiro considera que “a imagiologia corre o risco de excessiva mercantilização. Como em todos os aspetos relacionados com o negócio da prestação de serviços de saúde (animal ou humana), podendo resultar, por exemplo, na prescrição de exames desnecessários, ou na redução de custos, limitando o tempo disponível para a realização de cada exame (aumentar o número de exames por dia, diminuir custos de anestesia) ou restringir o uso de agentes de contraste”.
*Artigo publicado na edição 165, novembro, da revista VETERINÁRIA ATUAL.
