Ver além do que a vista alcança

Os avanços tecnológicos registados nos últimos anos em medicina veterinária permitem obter informações mais precisas sobre o quadro clínico dos pacientes e de forma mais rápida e eficiente. Munidos de meios de diagnóstico complementares, como a radiografia, a ecografia, a ultrassonografia, a ressonância magnética (RM) ou a tomografia computadorizada (TAC), os médicos veterinários conseguem hoje melhores prognósticos em diversas patologias e prevenir antes de a doença ocorrer. Fomos saber como tem evoluído o diagnóstico por imagem em Portugal e o que ainda falta fazer.

O número de centros de imagem veterinários que têm sido inaugurados ao longo da última década no País são reveladores da importância que a imagiologia e o diagnóstico por imagem têm vindo a ganhar na medicina veterinária. Com equipamentos ao nível dos usados na medicina humana, estes centros têm permitido aos profissionais de veterinária afinar diagnósticos e responder às necessidades dos tutores, preocupados em dar aos seus animais de companhia os melhores cuidados de saúde possíveis.

Exemplo disso é o Centro de Imagem Montenegro (CIM), fundado em 2011, na cidade do Porto, graças a uma parceria entre Luís Montenegro, diretor clínico do Hospital Veterinário Montenegro (HVM), e Rui Mota, médico veterinário e diretor clínico do CIM.

Com três médicos veterinários, um técnico de imagiologia e uma enfermeira veterinária, este centro tem trabalhado em cooperação com vários CAMV da região e realiza já todos os anos cerca de 700 TAC e 300 RM.

Rui Mota, o seu responsável clínico, assegura que esta procura é um reflexo dos avanços da imagiologia veterinária e da utilização dos meios de diagnóstico complementares, que são cada vez mais rotineiros na prática clínica.

“A radiografia, a ecografia, a tomografia computorizada (TAC) e a ressonância magnética (RM) são técnicas que sofreram avanços enormes nos últimos anos em Portugal. Na radiografia, a introdução da revelação digital e, mais recentemente, digital direta, assim como a melhor colimação e qualidade das ampolas, veio proporcionar uma maior qualidade de imagem e menor exposição a radiação dispersa, permitindo ainda trabalhar a imagem digitalmente”, afirma Rui Mota.

Quanto à ecografia, o profissional de saúde animal garante que se tornou numa “técnica muito rotineira na prática clínica e houve muita procura e oferta de formação de qualidade em Portugal, observando-se um boom de qualidade e quantidade de veterinários a usá-la”. Isto tornou-a, diz Rui Mota, “na técnica de imagem mais importante na veterinária neste momento”.

Por fim, a TAC e a RM, enquanto técnicas que exigem um investimento muito superior, ficam reservadas para estruturas hospitalares. “No entanto, tem-se visto nos últimos anos um aparecimento de mais estruturas, sobretudo, com acesso à TAC, sendo hoje em dia já uma técnica bastante reconhecida pelos colegas”, conta o médico veterinário.

De acordo com Rui Mota, com a evolução da importância destes exames, tem evoluído também a qualidades das tecnologias usadas e das imagens obtidas, o que tem permitido que algumas destas técnicas, como a TAC, se tenham tornado “indispensáveis” no dia a dia hospitalar.

“A RM terá ainda um longo caminho evolutivo a percorrer, até porque falamos de investimentos iniciais muito avultados […]. O uso rotineiro destes exames permite diagnósticos que não seriam possíveis sem o seu uso, nomeadamente de patologias intracranianas, permitindo ainda o diagnóstico mais rápido e assertivo de inúmeras outras patologias. Posso dar como exemplo as hérnias discais, com um diagnóstico muito mais rápido, com menos riscos e mais correto […]. Em oncologia, o facto de se poder delimitar melhor as lesões e fazer o seu estadiamento permite uma melhor abordagem terapêutica na excisão cirúrgica. Em estudos vasculares, por exemplo, shunts portossistémicos, permitem uma melhor visualização e classificação, melhorando com isso a abordagem terapêutica”, acrescenta.

Este cenário é relatado também por Rui Lemos Ferreira, médico veterinário e membro da Associação Europeia de Diagnóstico por Imagem (EAVDI), que conta que se faz cada vez mais imagiologia preventiva em check-ups de rotina.

“Já se começa a fazer imagiologia preventiva, sobretudo quando falamos de ecografia e radiologia, porque são exames que muitas das vezes não necessitam de anestesia ou necessitam apenas de uma sedação ligeira e que, obviamente, são muito menos onerosos. Mas claro que isso depende de dono para dono, da postura que tem e de como encara os animais de companhia ou da sua capacidade financeira”, explica o pós-graduado em Internal Medicine, Diagnostic Ultrasound, Radiology in Small Animals e Internal Medicine Endoscopy pela European School of Advanced Veterinary Studies.

“A imagiologia permitiu-nos, em primeiro lugar, ter a certeza do que se passa no interior dos animais, orientando muito o diagnóstico. Importa salientar que o que mudou mais nos últimos anos é que antigamente era muito mais provável fazerem-se tratamentos sintomáticos e, se as coisas não se resolvessem, então faziam-se exames complementares de diagnóstico, seja por imagem, sejam laboratoriais.”

O médico veterinário refere que “hoje as coisas são diferentes” e que a radiologia e a ecografia fazem “quase sempre parte de uma abordagem inicial” para dissipar dúvidas e evitar atuações tardias. “Além disso, outra coisa que nos permitiu um grande avanço foi a obtenção de amostras. A imagiologia de intervenção é uma coisa que já está totalmente instalada no nosso País e aqui falamos do recurso às técnicas imagiológicas para colheita de amostras celulares ou de biópsias para colheita de células ou de amostras de tecido. E essas amostras guiadas por imagem são muito úteis e estão totalmente implementadas na nossa classe médico-veterinária.”

Mas, apesar dos avanços, Portugal ainda está a milhas de distância dos países da Europa Central. E não falamos apenas de geografia. “Isto acontece talvez porque o grau de especialização e a abundância de especialistas no centro da Europa é superior. Lá, essas práticas são mais frequentes. Mas, apesar disso, cá tentamos sempre fazer [colheita de amostras], porque a imagiologia vê, e o padrão de lesão raramente é específico de uma doença. Por isso, tentamos recolher amostragem para completar a imagiologia”, acrescenta Rui Lemos Ferreira.

Segundo Luís Mesquita, médico veterinário diplomado europeu em diagnóstico por imagem que trabalha desde 2017 num dos maiores hospitais privados de referência do Reino Unido — o Willows Veterinary Centre & Referral Service —, “o diagnóstico por imagem é, provavelmente, a área da medicina de animais de companhia que mais tem evoluído nos últimos anos”, um avanço notório no Reino Unido, onde trabalha, mas que recentemente se tem feito sentir também em Portugal.

“[A evolução] reflete-se não só ao nível da qualidade dos equipamentos utilizados em radiografia e ecografia, mas também na qualidade e quantidade de equipamentos de imagiologia avançada — tomografia computorizada e ressonância magnética — disponíveis”, nota.

“O diagnóstico por imagem desempenha um papel fundamental diariamente na clínica de animais de companhia. A utilização crescente destes meios de diagnóstico permite uma maior precisão diagnóstica em inúmeras patologias, [diagnóstico este] que anteriormente era feito de forma presuntiva ou através de técnicas invasivas, como laparotomia expiratória.”

Para o especialista, uma das áreas em que esta evolução mais se tem feito sentir é no diagnóstico de patologias neurológicas: “O aumento crescente da utilização de imagiologia avançada, principalmente em patologias da coluna vertebral, permite um diagnóstico rápido e preciso, o que tem reflexo direto na forma como estas patologias são tratadas e, consequentemente, um prognóstico significativamente melhor”, defende o especialista.

Já o espanhol Pablo Gómez Ochoa, responsável por avanços significativos na medicina veterinária, nomeadamente pelo desenvolvimento de um teste de contraste para o diagnóstico de shunts portossistémicos, diz que, “na medicina veterinária, tem sido emocionante viver estes últimos 20 anos porque o diagnóstico por imagem mudou muito as abordagens de diagnóstico clínico”.

Segundo o médico veterinário, o grau de certeza dos diagnósticos é hoje maior e tudo “graças às inovações da imagiologia”, que permitem diagnosticar com elevado grau de certeza patologias relativamente às quais “antigamente só poderíamos suspeitar”.

“Além disso, tornaram-se em ferramentas indispensáveis em muitas especialidades para tratamento e acompanhamento. Tanto em Portugal como em Espanha, os veterinários começam agora a sensibilizar os clientes para a importância da medicina preventiva, mas ainda há um longo caminho a percorrer. Por exemplo, na clínica onde trabalho, realizamos campanhas mensais de consciencialização sobre a importância do diagnóstico precoce em muitas das patologias. Com um exame como a ultrassonografia, que é inócuo, podemos detetar patologias endócrinas, cardíacas ou oncológicas antes mesmo de haver sinais clínicos”, acrescenta Pablo Gómez Ochoa.

Também Telmo Fernandes, médico veterinário e dono da INSIDEVET, empresa dedicada à ecografia em ambulatório, garante que hoje já são os próprios tutores a sugerir a realização de alguns exames de imagem para garantir que está tudo bem com os seus animais.

“Hoje, um exame ecográfico faz parte da abordagem básica, tanto em pacientes em situação de urgência como em casos de investigação mais detalhada. A maior parte dos centros de atendimento podem valer-se de um ecógrafo para uma série de procedimentos da prática clínica do dia a dia, tais como a pesquisa de líquido livre, um meio auxiliar para cateterizações, cistoceteses, colheita de sangue arterial, drenagens, etc. Cada vez mais, e curiosamente, muitas das vezes a pedido dos tutores, a ecografia é incluída num check-up geriátrico. O que, para mim, faz todo sentido, visto tratar-se de um meio inócuo, do qual se obtém imensa informação e que permite diagnosticar e atuar atempadamente”, refere.

Já José Graça, médico veterinário gerente da empresa Ecomóvel LDA — Ecografia Veterinária Móvel e diretor clínico da Imagiologia Veterinária do Porto e do Centro de Cardiologia Veterinário do Porto, acrescenta que, por permitirem diagnósticos mais precisos e com grande especificidade e sensibilidade, os exames de diagnóstico por imagem estão a contribuir para “uma radical mudança” no bem-estar animal. “Os diagnósticos mais rápidos e precisos contribuem para uma intervenção mais célere e recuperação mais rápida e menos penosa para os animais […]. Somos cada vez mais solicitados para darmos o nosso contributo profissional na área de check-ups. Muitas clínicas têm elaborado check-ups geriátricos que incluem, por exemplo, uma ecografia, um raio-x e análises clínicas.”

O especialista Luís Mesquita lembra ainda que vivemos num mundo cada vez mais exigente, com os tutores a procurarem, cada vez mais, o melhor para os seus animais. “Penso que comunicação entre o médico veterinário e o tutor é fundamental na forma como estes encaram a necessidade da utilização de técnicas de diagnóstico por imagem”, sublinha.

Limitados à disponibilidade financeira dos tutores, os médicos veterinários devem ser profundos conhecedores das aplicações e limitações de cada uma das técnicas imagiológicas para que seja utilizada a técnica mais adequada para cada caso e se otimizem os recursos disponíveis. Porém, de acordo com Luís Mesquita, o preço da sua utilização só é elevado se não se considerarem os avultados investimentos que é preciso fazer para oferecer estas ferramentas de diagnóstico aos pacientes.

“O preço, principalmente de técnicas de imagiologia avançada, pode parecer elevado, contudo, temos de ter em consideração o elevado investimento feito pelas clínicas e hospitais na aquisição deste material, a sua manutenção e também o investimento feito pelos colegas em formação nesta área”, defende.

Imagiologia atrai os mais jovens, mas ainda faltam especialistas
A segurança que estes exames podem dar no diagnóstico está, por outro lado, a atrair novos profissionais que, de acordo com Rui Lemos Ferreira, saem já das faculdades muito mais familiarizados com este tipo de meios de diagnóstico do que há uns anos.

“Tem-se verificado um grande aumento da procura por estes exames nos últimos anos e estamos a começar a perceber que podemos atribuir isso às classes mais jovens de médicos veterinários, que trazem outro tipo de inputs da sua formação académica, em que é dada atenção a este tipo de exames práticos, pouco dispendiosos, não invasivos e que dão muitas respostas, como é o caso das ecografias. Provavelmente, a classe de médicos veterinários mais jovens apoia-se nestes exames para ter um pouco mais de suporte, dada a sua menor experiência”, explica.

O médico veterinário afirma ainda que, em alguns casos, a formação existente no País já é suficiente para preparar os médicos veterinários para a utilização destas ferramentas, mas noutros ainda é preciso investir numa formação internacional.

“Eu ainda sou de uma geração que teve de fazer a formação toda lá fora, mas isso acontece cada vez menos. Há cada vez mais formação disponível, sobretudo em radiologia e em ecografia. Relativamente aos outros métodos mais avançados, então aí, sim, é preciso procurar no estrangeiro. O que faço hoje é completamente diferente do que fazia quando comecei, nem que seja pela colheita de obtenção de amostras, que raramente se fazia e até tinha uma conotação perigosa. Hoje, é quase um complemento de cada exame para aumentar a especificidade do exame e para garantir que o que estamos a ver é determinada doença. Importa dizer que cada técnica imagiológica tem curvas de aprendizagem distintas”, frisa.

Rui Lemos Ferreira defende ainda que a telerradiologia poderá ajudar muitos CAMV do País a darem o ‘salto’ para a excelência. “Com exceção da ecografia, que é um exame dinâmico e de interpretação no momento, e das técnicas de colheita de amostra, uma tomografia, uma radiografia ou uma ressonância magnética podem ser interpretadas por um imagiologista que esteja em casa no seu computador e isso pode ser uma vantagem no futuro. Mas também não há muitos… Sendo uma especialidade com um sucesso enorme e com uma procura enorme, quer por hospitais privados por todo o mundo, quer por empresas de telerradiologia, não há ainda formação suficiente. Conseguirmos entrar numa especialidade de imagiologia médico-veterinária é muito difícil e isso também se reflete no número de diplomados portugueses”, refere.

Um desses diplomados, Luís Mesquita, concorda com esta ideia e defende que seria importante uma aposta mais forte na investigação clínica, sendo para isso fundamental uma colaboração mais ampla entre hospitais veterinários privados e universidades.

O médico veterinário diplomado pelo colégio europeu em diagnóstico por imagem concorda que há, de facto, “um interesse crescente por parte dos médicos veterinários mais jovens” nesta área, o que se pode explicar pelo aumento da utilização de imagiologia avançada, que tornam a disciplina “mais interessante”, contudo, ainda não há nenhum diplomado do colégio europeu ou americano a trabalhar em Portugal.

“Penso que o futuro do diagnóstico por imagem em Portugal é bastante promissor. Apesar dos poucos portugueses especialistas em diagnóstico por imagem trabalharem todos no estrangeiro, há já alguns médicos veterinários em Portugal com interesse em diagnóstico por imagem a trabalharem a um bom nível, quer em ecografia, quer em imagiologia avançada. Além disso, há hoje vários veterinários portugueses a fazerem residências do colégio europeu de diagnóstico por imagem no estrangeiro, por isso, quem sabe se no futuro poderá haver condições para estes especialistas voltarem para Portugal”, defende ainda Luís Mesquita.

Mas, de acordo com o médico veterinário, esse regresso poderá ser adiado por vários motivos, nomeadamente os financeiros, já que o recurso a estes exames está altamente dependente da capacidade financeira dos tutores dos animais.

“Alguns destes motivos são comuns às outras especialidades veterinárias, tais como a oportunidade de trabalhar em grandes hospitais e universidades, integrando equipas com outros especialistas e também, claro, o fator económico. Acresce a isto algumas especificidades do diagnóstico por imagem, tais como a oportunidade de trabalhar com tecnologia de ponta, como scanners de ressonância magnética de alto campo eletromagnético ou scanners de tomografia computorizada de última geração. A combinação destes fatores faz com que a decisão de regressar a Portugal depois de terminar a especialidade tenha de ser muito ponderada, porque, infelizmente, estas condições ainda não estão disponíveis no nosso País”, lamenta Luís Mesquita.

O que falta fazer?
Mas, tal como Rui Lemos Ferreira, também Luís Mesquita acredita no impulso que a telerradiologia pode dar ao diagnóstico por imagem. “A flexibilidade proporcionada pela telerradiologia permite relatar estudos de tomografia computorizada, ressonância magnética ou radiográficos vindos de qualquer parte do mundo. Para especialistas em diagnóstico por imagem que desejem regressar ‘a casa’ nos próximos tempos, conjugar o trabalho de telerradiologia para hospitais no estrangeiro com a colaboração com hospitais portugueses pode ser, na minha opinião, uma boa opção. A médio prazo, acho que vai haver a possibilidade de especialistas em diagnóstico por imagem trabalharem exclusivamente para hospitais portugueses dado o crescente investimento, quer em equipamento quer na qualificação do pessoal, incluindo a contratação de especialistas em outras áreas, apostando na diferenciação”, conclui.

O médico veterinário Telmo Fernandes também gostaria de ver os especialistas em diagnóstico por imagem portugueses voltarem ao País. Na sua opinião, só com o seu regresso é que “poderemos continuar a evoluir neste processo de aprendizagem.”.

“Acho que o interesse dos mais novos pelas áreas de imagem é notória. Os cursos estão sempre preenchidos, o que é fruto do reconhecimento do potencial que as diversas áreas de imagem têm e da maneira como essas ferramentas podem ser aproveitadas para a prática clínica diária. Temos de continuar a evoluir e a aproximarmo-nos cada vez mais da realidade da medicina humana e do que se faz nos centros de diagnóstico por imagem veterinária em alguns países europeus. O caminho passa, seguramente, por sinergias e espaços de referência que possibilitem a utilização de ecógrafos de última geração com cada vez melhor imagem e modalidades como ecografia de contraste, elastografia, etc.”, aponta o médico veterinário. “Isolados, teremos sempre mais dificuldade em alcançar os padrões de excelência a que todos nos propomos”, remata.

José Graça acredita, porém, que “estamos no bom caminho”, com cada vez mais jovens a revelar interesse pela área, apesar de muitos deles se verem obrigados a emigrar para conseguir mais oportunidades.

“Neste momento, e aos poucos, em Portugal já se começa a ver o retorno desses emigrantes, sendo que existem ainda muito poucos especialistas em Portugal […]. Para quem gosta de animais e vive para os tratar, ainda falta fazer muita coisa, mas, infelizmente, isso não depende só da nossa classe. Existem inúmeros fatores na nossa sociedade, principalmente monetários. Penso que mais importante do que material técnico é haver pessoas qualificadas para tirar o máximo de rentabilidade desse material. As ferramentas de diagnóstico já existem, agora precisamos de formar e incentivar os médicos veterinários”, afirma.

Já Rui Mota, diretor clínico do Centro de Imagem Montenegro (CIM), sublinha que apesar do interesse crescente dos mais jovens, a formação disponível nas universidades portuguesas ainda não é suficiente, o que pode até estar a contribuir para que os novos médicos veterinários sintam maior curiosidade por elas.

“O facto de não estarem tão à vontade com a aquisição e leitura das imagens faz com que o primeiro contacto que têm quando chegam ao nosso serviço seja difícil. Além disso, eu gosto muito de reforçar que se trata de técnicas de diagnóstico complementares, que não substituem nunca uma boa anamnese e exame clínico, pelo que, no meu entender, não devem ser a base de aprendizagem dos jovens veterinários”, conclui Rui Mota.

O espanhol Pablo Gómez Ochoa lembra ainda que os tutores estão cada vez mais satisfeitos por poderem oferecer aos seus animais a possibilidade de uma abordagem diagnóstica semelhante à da medicina humana, o que poderá impulsionar a evolução e a adesão a estes métodos de diagnóstico por imagem. Garante também que a formação disponível, tanto em Portugal como em Espanha, “é de muita qualidade”.

“Esta é uma área cada vez mais atraente para os jovens médicos veterinários, que veem uma relação direta entre estes exames e um bom diagnóstico. Em Portugal, existem profissionais dedicados à imagem de primeira linha. Em ultrassonografia, que é minha área de interesse, acho até que Portugal tem alguns dos melhores profissionais da Europa”, garante. Contudo, de acordo com o médico veterinário espanhol, ainda falta fazer o mais importante: “Voltar a colocar a perceção clínica do paciente e a medicina interna acima dos exames de imagem.”

“Em muitos casos, diagnostica-se de forma incorreta o paciente porque quem interpreta os exames não tem a experiência necessária, formação suficiente ou aquilo a que o meu avô e pai, que eram médicos, chamavam de bom senso clínico. Acho que a grande revolução nesta área será conseguir uma maior integração dos conhecimentos clínicos e das ferramentas”, prevê.