iStock Um artigo técnico da Improve International Education destaca a abordagem terapêutica ao estado epilético e às crises em série em cães e gatos, destacando a importância da intervenção precoce para reduzir o risco de complicações sistémicas graves e de lesões cerebrais irreversíveis.
Segundo a publicação, o estado epilético é definido como uma convulsão prolongada com duração superior a cinco minutos, ou como duas ou mais convulsões sem recuperação da consciência entre episódios. Já as crises em série correspondem a mais de duas crises autolimitadas num período de 24 horas. O artigo refere ainda que 30 minutos de atividade convulsiva contínua podem originar lesões neuronais permanentes.
A abordagem descrita aplica-se a cães e gatos com epilepsia idiopática ou epilepsia estrutural, quando a epilepsia é causada por uma doença cerebral estrutural, como neoplasia ou doença cerebral inflamatória.
Tratamento de primeira linha
No tratamento inicial, a administração retal de diazepam é referida como uma opção no controlo de emergência de convulsões em ambiente doméstico ou em situações em que o acesso venoso ainda não está estabelecido. A dose recomendada para administração retal ou intravenosa é de 0,5 a 1 mg/kg.
Em doentes sob terapêutica prolongada com fenobarbital, podem ser necessárias doses mais elevadas de diazepam, de 2 mg/kg, devido à ativação do sistema enzimático hepático do citocromo P450, que aumenta o metabolismo do fármaco e dos seus metabolitos. A via intramuscular não é recomendada, devido à absorção variável do diazepam por esta via.
A publicação refere que a administração de diazepam em gatos tem sido associada a necrose hepática aguda, mas apenas quando administrado por via oral. Por este motivo, a administração parentérica de diazepam em contexto de emergência não deve ser recusada em gatos.
O midazolam intranasal é também apresentado como opção de primeira linha. Num estudo recente, em cães com estado epilético ou crises em série, esta via pareceu superior ao diazepam retal, em termos de eficácia, no controlo do estado epilético em cães. A dose recomendada de midazolam intranasal, intramuscular ou intravenoso em cães e gatos é de 0,2 mg/kg.
O artigo explica que o midazolam intranasal é administrado com recurso a um atomizador acoplado a uma seringa. Quando o volume é superior a 1 ml, pode ser dividido pelas duas narinas.
A sedação e a ataxia são os efeitos secundários mais frequentes associados às benzodiazepinas. Se a convulsão não cessar, ou se ocorrer uma segunda crise, a administração pode ser repetida até três vezes num período de 24 horas, com intervalo recomendado de dois minutos entre bólus.
Nos casos em que ocorrem convulsões recorrentes após dois bólus de benzodiazepinas, a publicação recomenda a administração de um terceiro bólus, seguido de uma infusão intravenosa contínua de benzodiazepinas. O midazolam é apresentado como uma opção com perfil mais favorável face ao diazepam, nomeadamente por questões de potência e segurança.
A dose de infusão intravenosa contínua de diazepam varia entre 0,1 e 0,5 mg/kg/hora. No caso do midazolam, varia entre 0,05 e 0,3 mg/kg/hora.
Opções de segunda linha
Quando o tratamento de primeira linha não permite controlar as convulsões, o artigo refere que podem ser introduzidos levetiracetam e fenobarbital como fármacos de segunda linha. Estes medicamentos podem também ser iniciados numa fase precoce, independentemente da resposta ao tratamento inicial, com o objetivo de manter o controlo das crises a curto e longo prazo.
Em cães e gatos predispostos a crises em série, a pulsoterapia com levetiracetam pode ser considerada para tratar as crises e prevenir episódios graves de crises em série ou de estado epiléptico. A publicação indica uma dose inicial oral ou intravenosa de 40 a 60 mg/kg após uma convulsão, seguida de 20 mg/kg de oito em oito horas até ausência de convulsões durante 48 horas.
Os efeitos secundários mais frequentes do levetiracetam incluem ataxia e sedação. O artigo refere ainda que existe alguma evidência de que a suspensão de levetiracetam pode ser administrada e absorvida por via retal. Por não ser metabolizado no fígado, é apresentado como uma opção em doentes com doença hepática. A sua excreção é predominantemente renal, pelo que deve ser usado com cautela em doentes com compromisso da função renal.
Se as benzodiazepinas forem eficazes no controlo do estado epiléptico ou das crises em série, o fenobarbital deve ser considerado como anticonvulsivante de manutenção a longo prazo, caso o doente ainda não esteja sob terapêutica de manutenção. Também pode ser considerado quando os bólus de benzodiazepinas não são eficazes no controlo das crises.
Quando necessário, o fenobarbital pode ser administrado por via parentérica para atingir rapidamente concentrações terapêuticas. A dose de carga é de 12 a 24 mg/kg por via intravenosa, mas a publicação recomenda a administração de pequenos bólus de 2 a 4 mg/kg, repetidos a cada 20 a 30 minutos até efeito, sem exceder 24 mg/kg em 24 horas.
A formulação parentérica de fenobarbital pode também ser administrada por via intramuscular. Os efeitos secundários incluem depressão respiratória, hipotensão e sedação, pelo que é recomendada monitorização rigorosa durante a administração. O fármaco deve ser transicionado para administração oral regular, duas vezes por dia, assim que possível.
Tratamento refratário e suporte hospitalar
O tratamento de terceira linha inclui fármacos anestésicos utilizados para controlar a atividade convulsiva. Entre os agentes referidos estão cetamina, dexmedetomidina, barbitúricos, como tiopental ou pentobarbital, e anestésicos inalados.
Segundo a Improve International Education, os anestésicos gerais, em particular os barbitúricos, seguidos do propofol e dos anestésicos inalados, podem estar associados a problemas de segurança e a maior taxa de complicações hospitalares. Por esse motivo, o artigo indica que é preferível utilizar primeiro agentes com melhor perfil de segurança, como dexmedetomidina ou cetamina.
Os efeitos adversos de uma infusão intravenosa contínua de dexmedetomidina incluem depressão respiratória, hipotermia, bradicardia e arritmias cardíacas. A cetamina pode aumentar a pressão arterial. Já o propofol pode causar depressão cardiovascular e respiratória, dor no local de injeção e perda do reflexo faríngeo ou de deglutição.
Quando é utilizada uma infusão intravenosa contínua de propofol, deve estar disponível suporte adequado das vias aéreas, apoio hemodinâmico e, se necessário, ventilatório. Em gatos, o propofol pode causar lesões oxidativas nos eritrócitos, com formação de corpos de Heinz e anemia hemolítica.
A anestesia inalatória é apresentada como uma opção de último recurso no tratamento do estado epilético refratário. A manutenção de um doente sob anestesia inalatória exige monitorização intensiva e ventilação mecânica.
