A abordagem inicial a pacientes de emergência tem, muitas vezes, uma grande influência sobre o resultado, explanou Jennifer Devey na abertura do VI Congresso do Hospital Veterinário, em Santa Maria da Feira. «A morbidez e a mortalidade dos pacientes só podem ser minimizadas se as medidas adequadas forem aplicadas de forma oportuna», disse perante uma entusiasmada plateia. Mas, para isso, avançou, os hospitais têm de estar devidamente equipados, a equipa deter os conhecimentos necessários e, obviamente, terem experiência de prática. «Saber quando os pacientes estão em apuros, ou estão a ficar em apuros é parte da ciência e da arte. Exige constante contacto com o paciente, que os exames físicos sejam repetidos e que o acompanhamento seja feito de perto». Exige ainda, para esta profissional, um profundo conhecimento da fisiologia e fisiopatologia. «Ao tratar o paciente doente ou ferido o pressuposto deve ser de que o problema é muito grave e isso deve ser descartado primeiro. Se, de forma errada, assumimos uma taquicardia de ansiedade quando, na verdade, foi indicador de hipotensão, podemos comprometer a vida do paciente».
O objectivo da monitorização e avaliação dos pacientes é assim garantir que pequenas alterações no estado do paciente sejam anotadas – e corrigidas – antes de se tornarem em grandes eventos, cuja progressão já não pode ser travada. «Muitas vezes, uma tendência de mudança é muito mais importante do que números absolutos», revelou, acrescentando ser essencial tratar o paciente e não os números. «Os objectivos fundamentais da assistência ao paciente devem ser para evitar a hipóxia e hipercapnia, para garantir que o paciente tenha um estado hemodinâmico normal (frequência cardíaca normal, pressão arterial, o volume de sangue, o débito urinário), e para manter o paciente livre de dor e o mais confortável possível».
Um dos aspectos mais enfatizados pela profissional foi precisamente o registo de todos os resultados obtidos. «Os resultados do exame primário e todos os parâmetros medidos devem ser registados. Se necessário, o médico responsável pelo paciente ou líder da equipa deve ser notificado quando as mudanças importantes são observadas».
Aliás, para Jennifer Devey, o que não estiver registado… não foi feito! «Este lema é a chave para uma assistência de qualidade e segura».
Estudo sobre Emergências Reprodutivas
Luís Montenegro, na sua apresentação, expôs um estudo retrospectivo das Emergências Reprodutivas no Hospital Veterinário Montenegro, um trabalho estatístico de um período de 22 meses com o objectivo de obter uma noção real da percentagem de emergências reprodutivas no universo de todas as patologias com necessidade de internamento.
O estudo acabou por revelar que as emergências reprodutivas representam 4,3% do número total de animais internados neste período. Dentro das emergências reprodutivas (108 casos), num total de 2477 animais hospitalizados, destacaram-se as situações de piómetra, correspondendo a 55% (59 casos), seguida por cesariana por parto distócico (29%; 31 casos), ovariohisterectomia (OVH) por morte fetal (4%; 4 casos), mastites (2%; 2 casos) e metrites (2%; 2 casos). O estudo menciona que as restantes emergências reprodutivas (episiotomia, ruptura uterina, hipocalcémia pós-parto, prolapso vaginal e uterino, distócia com tratamento médico, hemorragia uterina, piómetra de coto, prostatite e parafimose) não apresentaram, um número comparável às piómetras e cesarianas. Mesmo dentro destas menos frequentes, verificou-se uma maior percentagem (80%) em fêmeas relativamente às patologias reprodutivas nos machos (20%).
«No contexto da nossa prática clínica, chegamos à conclusão que as piómetras são, sem dúvida, tratadas na sua maioria por OVH logo que o paciente esteja estabilizado. Tal deve-se ao facto de a nossa equipa acreditar que esta é a forma mais ética de resolver esta patologia, tendo sempre como regra que a saúde da fêmea é o mais importante. Por outro lado, destacamos o facto de a nossa maioria de clientes não serem criadores, pelo que o potencial reprodutivo, de uma forma geral não é muito importante para o proprietário».
Assim, neste total, só dois casos foram tratados medicamente e com sucesso. Um caso em que a cadela era geriátrica (13 anos) e houve completa recusa do proprietário à cirurgia, e outro que se tratava de uma piómetra numa cadela jovem (três anos) pertencente a um criador.
«No que diz respeito às cesarianas na nossa prática clínica, estas não são ainda programadas, até porque não temos essa necessidade, uma vez que temos capacidade técnica para a resolver a qualquer hora do ano. Isto leva a que a cesariana seja realizada quando o parto distócico apresenta riscos para a mãe ou fetos, ou seja, não perdemos muito tempo nem insistimos na farmacologia disponível, pois julgamos que estes dois factores em combinação, quando levados ao limite, aumentam a mortalidade dos neonatos e também a probabilidade de mortalidade da própria mãe».
Em todas as restantes emergências, os profissionais envolvidos no estudo admitem terem uma abordagem dentro daquilo que é aceite cientificamente no tempo actual.
«Este estudo permitiu-nos também verificar que a espécie canina continua a dominar o nosso internamento (65%). Constatou-se também que as piómetras são igualmente mais frequentes na espécie canina. Isto é explicado pelo facto de a gata ovular por coito induzido, logo apresenta menor influência da progesterona sobre o miométrio, e dessa forma menor predisposição ao desenvolvimento de hiperplasia endometrial quística (HEQ)».
Partos distócicos mais frequentes em cadelas
Os partos distócicos são também mais frequentes na espécie canina. A morte fetal que leva à OVH apresenta uma incidência idêntica, revelou o estudo. Outros dados interessantes foram os resultados na idade média de apresentação de piómetra em cadelas (8,6 anos) e em gatas (4,7 anos), a idade média das mães sujeitas a cesariana (3,8 anos nas cadelas e 4,3 anos em gatas), e a idade média de desenvolvimento de morte fetal (6 anos em cadelas e 2,9 anos em gatas). Em relação às raças, o estudo evidenciou que aquelas que no universo de pacientes mais manifestaram estas patologias foram as cadelas de raça indeterminada; Husky Siberiano e Labrador no que diz respeito às piómetras; e Boxer, São Bernardo e Yorkshire Terrier no que diz respeito a distócia. Desta forma os profissionais concluíram que a piómetra, patologia hormonalmente dependente não apresenta, no universo de animais, uma predisposição racial marcada, uma vez que foram as cadelas de raça indeterminada a apresentar maior número de casos. Já o mesmo não aconteceu em relação à distócia, onde se verificou uma incidência maior em diversas raças, não aparecendo as de raça indeterminada com alguma expressão.
Anestesia e analgesia em pacientes críticos
O paciente crítico implica um potencial estado pré-anestésico de alto risco que requer uma avaliação o mais precisa possível. Isso permite seleccionar os fármacos e as técnicas mais adequadas para minimizar esse risco. Na sua apresentação, Ignácio Álvarez, professor titular de anestesiologia na Faculdade de Veterinária da Universidad Complutense de Madrid, explicou que dada a disparidade de situações que podem surgir a um paciente em estado crítico, não pode ser considerado apenas um protocolo anestésico. «Se há algo que devemos ter em conta é a prudência tanto na selecção como no emprego de fármaco e nunca levantar a priori um protocolo para um paciente saudável».
De facto, actualmente existe uma tendência para apresentar protocolos relativamente seguros em pacientes saudáveis que, por isso, podem ser aplicados em animais em estado crítico, explicou. Em muitos casos, garante, a aproximação está mais baseada nos fármacos que não devem ser utilizados do que propriamente em identificar aquele que é ideal. «Um segundo aspecto é a selecção adequada de fármacos a combinar assim como a sua dose, que podem ser consideravelmente reduzidas relativamente às doses aplicadas a um paciente saudável».
Anestesia requer atenção ao detalhe
A anestesia do paciente crítico requer não só uma rápida avaliação mas também a atenção ao detalhe, empregando medidas terapêuticas quando necessário. Isso implica que o êxito do procedimento anestésico está directamente relacionado com o período pré e pós-operatório. Isto é, deve considerar-se um programa anestésico perioperatório. Alguns aspectos a considerar incluem a preparação pré-anestésica do paciente, a identificação dos potenciais riscos, o emprego de técnicas estandardizadas menos sujeitas a erros, a monitorização e detecção de alterações, a administração de medidas de suporte adequadas e um correcto cuidado pós-operatório. «Tudo isso deve estar associado a uma adequada analgesia perioperatoria», explicou o professor.
«Qualquer procedimento anestésico deve considerar um paciente estável, mas a verdade é que em certos casos isso não é possível, incrementando o risco anestésico. Para o reduzir mesmo assim deveriam identificar-se algumas situações para avaliar a técnica anestésica que menos comprometerá o paciente».
Outro aspecto enfatizados pelo profissional foi o exame físico e análises laboratoriais completas já que permitem identificar possíveis riscos e complicações. Exemplos disso incluem animais traumatizados que podem apresentar miocardite e arritmias que geralmente desaparecem em 48 horas. «As arritmias que sucedem à dilatação-vólvulo gástrico geralmente desaparece em 72 horas. O trauma pulmonar requer que o emprego de técnicas de ventilação seja conservador com baixos volumes correntes. As lesões de vísceras abdominais podem estar associadas a alterações cardiovasculares e de equilíbrio ácido-base e electrolítico. Quando o animal apresenta depressão neurológica até situações comatosas, os requerimentos anestésicos podem ser reduzidos a um décimo», exemplificou.
Ignácio Álvarez detalhou que a estabilização do paciente deve assegurar uma volemia adequada e estabilidade cardiovascular. Também devem detectar-se outras alterações e corrigir-se como é o caso da acidose que se produz depois de um trauma grave, com um aumento dos níveis de potássio procedentes de um dano tissular massivo. «Se a estabilização não é possível preoperatoriamente, dada a urgência da situação, esta deve planificar-se intraoperatoriamente».
O estado do paciente e o grau de estabilização do mesmo assim como a experiência do clínico com os protocolos anestésicos seleccionados e os fármacos empregues, determinam o risco anestésico assumido que se classifica pela escala ASA (Association of Veterinary Anaesthetists) desde o grau “I” (animal saudável) ao grau “V” (animal moribundo), acrescentando um “E” caso seja uma urgência”.
Sangue é vida
Nuno Félix, mestre em neurociências pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, explanou na sua apresentação as urgências hematológicas que, no seu entender, e por definição, são complexas e de apresentação variável. «Tal não poderia ser de outra forma, sabendo-se o quão complexo e vital é o papel desempenhado pelos elementos que constituem o sangue e órgãos a ele associados». No entanto, admite que o progresso tem sido extraordinário e crescente nas últimas décadas. «Existe agora terapia com componentes sanguíneos, o que permite individualizar as terapêuticas de acordo com necessidades específicas dos doentes».
Novos meios de diagnóstico vieram revolucionar o entendimento sobre estas alterações, lançando uma nova luz sobre “doenças antigas” e permitindo o diagnóstico de novas entidades. «Novos fármacos foram adicionados ao nosso arsenal terapêutico, sobretudo no campo dos imunomoduladores, sendo estes mais seguros e eficazes mas infelizmente, também mais caros. Algumas doenças são agora curáveis se diagnosticadas e tratadas da forma correcta (ex. intoxicação por rodenticidas)». Outras, diz este profissional, apesar de permanecerem incuráveis, são agora mais facilmente controláveis, com a preservação de uma boa qualidade de vida (ex. AHIM). Finalmente, diz Nuno Félix, algumas continuam a ceifar vidas, mas são agora melhor compreendidas. «Pela primeira vez em muito tempo, abrem-se perspectivas realistas sobre uma melhoria do prognóstico de doenças como a CID». No entanto no final, como em outras coisas, a beleza está nas coisas simples, diz o médico. «Os antigos diziam “o sangue é vida”. Nada mais perto da verdade do que esta frase para definir o que temos de preservar quando enfrentamos este tipo de urgências».
A verdade é que a importância do sangue para a vida é reconhecida desde tempos imemoriais. «Dada a miríade de funções que são levadas a cabo pelo sangue, não poderia ser de outra forma», diz Nuno Félix. O sangue exerce funções de transporte de nutrientes, como oxigénio, hidratos de carbono e lípidos para as células e remoção de produtos de metabolismo (CO2, H+). O sangue desempenha funções imunológicas importantes transportando as células e proteínas do sistema imunitária como os anticorpos e sistema do complemento. Apresenta um papel importante na reparação, crescimento e desenvolvimento de tecidos, no controlo da temperatura e do estado ácido básico e electrolítico do organismo. É também no sangue que se encontram os componentes responsáveis de coagulação como as plaquetas e que circulam inúmeras hormonas desde o local de secreção até atingirem o respectivo orgão-alvo. «Por último, é através do sangue que a maioria dos microrganismos patogénicos e células tumorais se disseminam desde a sua localização inicial». Uma vez que o sangue desempenha um papel tão importante, quaisquer alterações em um dos seus componentes (eritrócitos, plasma, plaquetas, glóbulos brancos) poderá ter repercussões que se irão sentir por todo o organismo. Dentro destas alterações, algumas poderão ocasionar situações que ponham em risco a vida e apresentarem-se de forma aguda ou hiperaguda.
Conhecimento sobre homeostasia do sangue aumentou
Na primeira década do século XXI, graças a décadas de investigação científica (muitas vezes recorrendo-se ao cão e gato como animal de experimentação, explica Nuno Félix) existe mais conhecimento científico sobre a homeostasia do sangue do que em alguma época que a tenha precedido. «Muito deste conhecimento tem sido aplicado no tratamento clínico de animais de companhia e como tal os médicos veterinários dispõem actualmente de mais condições que nunca para levarem a bom termo o tratamento das urgências hematológicas».
O profissional garante que assistimos actualmente a uma revolução no diagnóstico e tratamento deste tipo de doenças. «Por um lado, conseguimos diagnosticar de forma mais rigorosa uma série de doenças hematológicas. É o caso de certas doenças hereditárias da coagulação para as quais dispomos actualmente de exames diagnósticos específicos (como pesquisar directamente a presença de factores de coagulação no sangue como o factor VIII ou de von Willebrand-vW). Sabe-se também actualmente muito mais sobre a etiologia e maneio de uma série de coagulopatias adquiridas tais como a coagulopatia associada a disfunção hepática, vários tipos de trombocitopénia e trombocitopatia (por exemplo a associada a hemoparasitoses) e intoxicação por rodenticidas».
O médico diz ainda que hoje dispõe de mais armas terapêuticas para doenças que anteriormente já eram conhecidas. O exemplo mais evidente é o das doenças imunomediadas do sangue, associadas à destruição de eritrócitos, plaquetas ou ambos, para as quais para além dos já “velhinhos” glucocorticóides e azatioprina, podem utilizar outros imunomoduladores e imunosupressores. Incluem-se neste grupo a ciclosporina, o micofenolato e as imunoglobulinas humanas.
Por outro lado, a prática de medicina transfusional encontra-se actualmente estabelecida de forma sólida, sendo possível ao médico veterinário dispor de diferentes tipos de componentes sanguíneos, cada um com as indicações específicas.
«Nos últimos 15 anos a grande revolução no campo das urgências hematológicas em animais de companhia foi o reconhecimento de que as doenças associadas ao desenvolvimento de tromboembolismo a nível macro e microvascular estão associadas a uma morbilidade e mortalidade considerável». Tal deveu-se a várias razões, explica Nuno Félix. Primeiro, à existência de um melhor tratamento veterinário dos pacientes de urgência, que uma vez assegurando a sobrevivência nas primeiras horas pós-evento inicial, permite que haja tempo para o aparecimento de patologia tromboembólica secundária (ex. sepsis, politraumatizados, neoplasia disseminada). Segundo, existe uma maior sensibilidade dos médicos veterinários para a pesquisa deste tipo de patologias. Terceiro, o próprio conceito de como se desenrola a cascata de coagulação foi revolucionado nas últimas décadas. «Actualmente vigora a teoria de que para que a coagulação ocorra conforme esperado, é necessário que estejam presentes os factores de coagulação existentes no plasma e um componente celular importante (endotélio, plaquetas, células mononucleares) (Smith, 2009). Este último irá ter um papel importantíssimo no iniciar e desenrolar do processo de coagulação, acreditando-se mesmo que é a activação do factor tecidual, expresso à superfície de células específicas, que inicia a maior parte dos processos de coagulação in vivo». Este novo conceito de como se desenrola a formação de trombos levou a uma melhor compreensão acerca da fisiopatologia desta e, ao mesmo tempo, abriu portas para novos métodos de diagnóstico e novos alvos terapêuticos.
Segredo está em reconhecer se paciente está em perigo
O segredo para lidar com as emergências está em saber reconhecer se o paciente se encontra em perigo, instituir o tratamento apropriado, e monitorizar a resposta ao mesmo, explicou na sua apresentação Nuno Paixão, director clínico do Hospital Veterinário Central.
«Uma vez que o/a recepcionista é, frequentemente a primeira pessoa a ver o paciente, este deverá receber previamente um treino que lhe permita reconhecer as situações de emergência e assim alertar a equipa médica», defende aquele profissional.
Depois de transportar o paciente para a área de tratamento deve ser-lhe feito um exame primário, num espaço de 30 a 60 segundos. «Quaisquer anomalias deverão ser tratadas imediatamente».
Nuno Paixão dividiu o exame primário em seis passos. Primeiro, observar o paciente à distância e notar a existência ou não de posturas diferentes das normais, de sangue, ou outros materiais em redor ou mesmo no corpo do paciente, de dificuldades respiratórias ou qualquer outra anomalia. Depois, há que colocar o paciente rostralmente e avaliar o seu nível de consciência, assim como as suas reacções aos movimentos. «Se este estiver acordado, deve também fazer perguntas ao dono do animal acerca do temperamento do animal. Se considerar o paciente agressivo, tome medidas de segurança».
A terceira etapa é avaliar a cor das mucosas orais, assim como do tempo de repleção capilar. «Oiça os barulhos com origem na traqueia (primeiro sem e depois com estetoscópio). Pressione a região do pescoço e avalie a posição da traqueia e a integridade do tecido peritraqueal. As feridas na pele, enfisema subcutâneo, presença de sangue no nariz e na boca são avaliados bilateralmente».
O quarto passo é continuar a avaliar a respiração do paciente observando, palpando e ouvindo o tórax (primeiro com e depois sem estetoscópio). «Os sons pulmonares devem ser auscultados bilateralmente (os sons cardíacos são também avaliados a este nível). Mais uma vez, alterações que envolvam a pele ao nível do tórax e da região abdominal craial, assim como o desenvolvimento de enfisema subcutâneo devem ser avaliados por inspecção e palpação».
A inspecção cardíaca termina com a medição do pulso durante a auscultação do coração. A força da pulsação e tonificação vascular são facilmente determinadas em animais que não sejam muito pequenos, a menos que estes estejam muito obesos ou estejam com muito frio. «Os exames dos sons cardíacos, cor das mucosas e tempo de repleção capilar, anteriormente mencionados podem ser repetidos a fim de esclarecer dúvidas que ainda permaneçam».
O exame primário chega ao fim com uma rápida observação e palpação do abdómen, do flanco e da região pélvica, assim como da coluna espinal, anotando a existência de zonas que denotem desconforto ao toque ou distensão.
«Os sinais vitais são obtidos depois deste exame primário. Idealmente este deveria também incluir a medição da pressão sanguínea, uma vez que grande parte das emergências têm origem em anomalias de pressão, e o tratamento apropriado só pode ser instituído depois de conhecidos esses valores. A veia jugular é avaliada de acordo com os tempos de distinção, ingurgitamento e relaxamento. Quando as veias jugulares estão flácidas e não podem ser observadas deve-se suspeitar de hipovolémia severa. Quando estão demasiado distendidas a situação é de uma elevada pressão intratorácica (devido a pneumotorax, fibrose do pericárdio, ou presença de massa intratorácica), ou de uma obstrução da veia».
