Dermatologia: um bicho-de-sete-cabeças?

A evolução da especialidade ao longo da última década é destacada por quem se interessa e trabalha diariamente com os problemas de pele. A fundação da SPDEV veio melhorar a formação e o conhecimento da área, de forma a ajudar quem ainda tem muitas dúvidas sobre os melhores procedimentos. A investigação tem também permitido novos e mais avançados tratamentos, mas ainda é necessário aperfeiçoar o diagnóstico.

Ainda suscita curiosidade entre os médicos veterinários. Há quem considere a dermatologia um verdadeiro “bicho-de-sete-cabeças” numa especialidade que ainda está envolta em curiosidade por parte dos generalistas. “Há todos os dias uma quantidade enorme de casos de dermatologia na clínica diária e creio haver uma espécie de misticismo relativamente à especialidade”, explica Diana Ferreira, presidente da Sociedade Portuguesa de Dermatologia Veterinária (SPDEV) e médica veterinária diplomada pelo Colégio Europeu de Dermatologia Veterinária.

Devido ao facto de Portugal ter um grupo de colegas interessados na área houve a necessidade de “caminhar rumo a algo comum, com um conhecimento sólido, baseado em factos científicos claros, que nos levasse a uma prática clínica, de certa forma, protocolar,”, explica a médica veterinária. A criação da SPDEV, apresentada oficialmente em finais de janeiro, fez com que estes médicos veterinários e os demais colegas que trabalham com os mesmos objetivos passassem a aproximar-se mais. A nova sociedade científica preocupa-se com a aposta na formação. “Achamos que uma formação baseada na evidência científica, dada por colegas que têm uma experiência muito profunda e um conhecimento muito detalhado das patologias dermatológicas é a base para começarmos a ser mais exigentes com o nosso trabalho nestas doenças”, explica Diana Ferreira.

A 29 e 30 de maio, a SPDEV organiza o seu primeiro evento, primeiro em Lisboa e depois no Porto, subordinado ao tema “Prurido em pequenos animais – O futuro das terapêuticas de maneio”. O intuito é esclarecer melhor os colegas acerca do prurido, uma queixa muito frequente em consulta. “A colega que escolhemos para o evento, Michela de Lucia, é uma referência em Itália não só pela formação que tem, mas pelo contributo a esta especialidade e pela vasta experiência na área. É uma oradora apaixonante pela simplicidade com que aborda os temas mais profundos”, explica Diana Ferreira.

Há muito que a presidente da SPDEV tinha a necessidade de impulsionar a especialidade em Portugal. Vai até mais longe ao afirmar que, enquanto diplomada, sente que tem “uma obrigação para com o país”. E sublinha: “Nós, que temos as ferramentas, que fomos formados a um nível muito alto, devemos usar aquilo que adquirimos para ensinar. E é isso que sinto que devo fazer pela minha comunidade: ensinar e dar as melhores ferramentas para que os colegas trabalhem o melhor possível nesta área. Por isso achei que devíamos, os que temos um papel privilegiado na dermatologia em Portugal, levar para a frente este projeto.”

O desenvolvimento técnico-científico da Dermatologia Veterinária no nosso país, bem como a aposta em ações formativas de caráter regular destinadas aos interessados na área são aspetos que, segundo Tiago Carrapiço, médico veterinário da Clínica Veterinária Canham, em Almancil, no Algarve, vêm reforçar a criação desta sociedade médica. “À semelhança do que acontece noutros países europeus era já hora de se criar esta sociedade, fundamental para estimular o debate, a partilha de informação, a discussão e também a investigação entre os colegas que gostam de dermatologia”, defende.

A trabalhar há 12 anos na área, Joana Sousa, médica veterinária responsável pela consulta de dermatologia do Hospital Veterinário do Restelo (HVR), decidiu juntar-se a outros colegas de Dermatologia Veterinária para criar a SPDEV. “Esta é uma área que está presente diariamente na rotina da clínica de pequenos animais”, afirma. Também Tatiana Lima, residente do European College of Veterinary Dermatology (ECVD) no Hospital Clínic Veterinari de la Universidad Autónoma de Barcelona (HCV-UAB), reforça o trabalho deste grupo de veterinários portugueses que se reúne anualmente em congressos mundiais ou europeus do ECDV e que decidiu formar esta sociedade “para reunir tantos outros veterinários com o mesmo interesse, para organizar um grupo com capacidade de comunicar interna e externamente”.

Pontos fortes e fracos da especialidade em Portugal

Se na investigação e ao nível de formação Portugal está no bom caminho, na prática clínica o cenário é diferente. “Felizmente temos vários colegas a fazer investigação e a publicar trabalhos de muito relevo em dermatologia e que são reconhecidos e premiados internacionalmente. Nas universidades, a especialidade está a ganhar terreno e temos a sorte de ter a dermatologia incluída, em algumas instituições de ensino, nos programas curriculares e dada por colegas que têm muito conhecimento na área, o que permite dar aos futuros médicos veterinários uma base sólida de alguns conceitos”, explica Diana Ferreira.

Por outro lado, na prática clínica diária ainda há aspetos a melhorar, sobretudo devido à falta de “conceitos e de ações protocolares”, sendo que o mais “gritante” para Diana Ferreira é o diagnóstico. “Temos que ser mais exigentes. Os tutores têm atualmente mais informação e exigem que sejamos mais precisos. Basear as nossas decisões em factos e em diagnósticos claros é o que nos leva a um sucesso terapêutico”, assegura.

Na opinião de Joana Sousa, a Dermatologia Veterinária está atualmente em “forte expansão com novas ferramentas terapêuticas revolucionárias em alguns aspetos, cabendo ao médico veterinário fazer uma gestão da patologia e expectativas/ preocupações do tutor, procurando fazer uma abordagem sistemática e personalizada a cada paciente”. É por isso fundamental que o médico veterinário ligado à área deva ter sempre presente e transmitir essa informação aos tutores. É que, muitas vezes, o tratamento adequado para a patologia de um paciente não permite a ausência de doença ou o seu controlo absoluto, pelo que é essencial uma comunicação e confiança entre ambos.

Como pontos fortes da especialidade, Tatiana Lima aponta a aposta na formação continuada. “Somos uma classe com muito mérito no trabalho que desenvolve”. Como pontos mais fracos, e à semelhança do que nota em outras especialidades, considera que “ainda há muita resistência em falar em dermatologia e em referenciar sem medos. Como os problemas dermatológicos constituem um dos maiores motivos de consulta em clínica de pequenos animais há tendência a confundir frequente com fácil, com banal. A isto adiciona-se o facto de a dermatologia não necessitar de nenhum equipamento especial, o que significa que não há investimento material. Portanto, a maioria dos veterinários pode resolver grande parte dos casos, em qualquer consultório”.

Tiago Carrapiço tem assistido a uma enorme evolução da especialidade na última década. “Quando me formei julgo que ainda não lhe era dada a devida relevância, o que obrigava a procurar formação fora de portas”, diz. É com agrado que assiste ao crescente número de colegas que tem vindo a reconhecer a importância da dermatologia na prática clínica, procurando atualizar-se em congressos ou a formação mais especializada, à semelhança do que acontece noutras áreas.  “O facto de o animal de companhia ser visto como um membro da família tornou os clientes mais informados, recetivos, mas consideravelmente mais exigentes”, explica.

Considerando que a atual conjuntura económica já permite aplicar novas terapias a muitos casos, mesmo sendo mais dispendiosas ou obrigando a protocolos mais complexos, é hoje possível “executar uma prática clínica de excelência em Portugal, ao nível da desenvolvida nos restantes países europeus”, defende o médico veterinário.

O facto de as patologias de foro dermatológico representarem um dos principais motivos de recorrência a consultas veterinárias obriga a que os médicos veterinários aprofundem os seus conhecimentos pela área, independentemente de gostarem especialmente ou não da mesma. “Mas agora, face à exigência do mercado, parece-me que a tendência é de a melhorar e reconhecer a dermatologia como uma especialidade entre outras. É altura de a desmistificar e estou convencido que a Sociedade recentemente criada desempenhará nisso um papel preponderante e irá promover a formação e o debate científico, ao mais alto nível”, acrescenta.

O que preocupa mais?

Para a presidente da SPDEV, aquilo que mais suscita dúvidas e alguma confusão aos médicos veterinários generalistas é “a utilização e a interpretação de provas de diagnóstico como a citologia, as culturas fúngicas, a interpretação de resultados de microbiologia, a histopatologia, os testes de alergia, bem como a sua utilidade”. E esclarece: “São provas muito úteis, que dão respostas rápidas e claras se bem utilizadas. Mas, se tal não acontece, pode levar a um maneio confuso dos casos. Também creio que há alguma dificuldade na interpretação das lesões dermatológicas e em definir as suas possíveis causas, resultando por vezes em tratamentos desnecessários para o animal”.

É essa a base da dermatologia: “a interpretação das lesões, a compreensão de que mecanismo patológico pode resultar em cada uma delas, para uma definição concreta dos diagnósticos diferenciais e dos testes a realizar”, chama à atenção Diana Ferreira, reforçando a ideia de que ainda é preciso investir muito na área do diagnóstico.

Tatiana Lima também considera que as principais dúvidas se relacionam com o diagnóstico e a gestão dos casos crónicos, e deixa a mensagem: “falem connosco, sejam sócios da SPDEV e expliquem como podemos ajudar, que tipo de formação, apoio ou divulgação de informação gostariam que a sociedade vos pudesse proporcionar”.

Ao conversar com colegas, Tiago Carrapiço fica com a sensação que a dermatologia ainda é “um bicho-de-sete-cabeças”, talvez porque “muitas das patologias cutâneas se manifestem ‘da mesma forma’ e se apresentem com lesões muito semelhantes.  É uma área que, por essa razão, exige grande disciplina metodológica”.

Joana Sousa considera que a grande maioria dos clínicos veterinários generalistas “faz uma primeira abordagem correta e obtém sucesso de diagnóstico”, mas a pressão por parte dos tutores, que observam e lidam com a doença cutânea diariamente, pode potenciar “a uma gestão difícil de casos, sobretudo na escolha da terapêutica, para não referir, por vezes, as limitações financeiras por parte dos tutores”. E vai mais longe: “Portugal é um país de tradições, mezinhas e conselhos pelo Dr. Google. Não obstante, existem certamente Centros de Atendimento Médico-Veterinário equiparados aos melhores a nível europeu, quer a nível de diagnóstico, quer de abordagem terapêutica. Não nos podemos esquecer que o desenvolvimento técnico-científico na Veterinária, tal como em todas as áreas, vem acompanhado de um aumento dos custos. O aparecimento de seguros de saúde para animais de companhia veio de alguma forma amenizar a ginástica orçamental das famílias portuguesas que, muitas vezes, se veem limitadas pelo fator económico.”

Na prática clínica, as maiores dúvidas partilhadas pelos tutores são o perigo de contágio para com outros animais ou pessoas, a frequência de banhos e a necessidade real de duração de tratamentos que, muitas vezes, são prolongados. Não obstante, a disponibilização de guidelines internacionais tem sido essencial à área, ao impor a necessidade de se trabalhar, cada vez mais, na base da evidência científica permitindo tomar decisões mais corretas e uniformizadas. “As guidelines e os protocolos permitem que sejamos rigorosos com as abordagens aos casos e devem ser seguidas, sempre que possível. Na dermatologia cada vez temos mais guidelines disponíveis. São recentes e muito atualizadas, as guidelines para abordagem às infeções bacterianas, infeções por meticilina resistentes, dermatofitose, dermatite atópica, leishmaniose, entre outras. Devemos estar ao corrente das mesmas e usá-las para as decisões diárias na gestão de cada caso”, reforça Diana Ferreira. Apesar da disponibilização das guidelines, revistas pelas associações e colégios da especialidade, “nem sempre as propostas de abordagem terapêutica recomendadas são aceites e seguidas pelos tutores, levando os clínicos a ter que fazer adaptações”, assinala Joana Sousa.

Avanços terapêuticos

A elevada incidência da dermatite alérgica / atópica, e o impacto da doença nos animais e nas suas famílias, tem impulsionado estudos e avanços terapêuticos com boas consequências para os pacientes. “Creio que esta é a patologia que tem ganho mais, nos últimos tempos, relativamente a avanços terapêuticos, e não só”, defende Diana Ferreira. “Considero revolucionários os recentes avanços porque ultrapassaram, de certo modo, a Medicina Humana. As novas moléculas de controlo do prurido, como o lokivetmab e o oclacitinib, são visionários e demonstram a importância que os nossos pacientes veterinários têm na sociedade”, explica a presidente da SPDEV.

Além dos fármacos propriamente ditos tem-se assistido à exploração de caminhos até agora pouco conhecidos por parte da indústria alimentar, com intuito de encontrar alternativas para o diagnóstico de alergia alimentar. “As novas dietas baseadas em proteína de elevada qualidade provindas de larvas são, sem dúvida, arrojadas, mas mais que isso dão aos clínicos outras opções para um rigoroso trabalho diagnóstico”, assinala.

Tiago Carrapiço denota a forte aposta da indústria farmacêutica ao disponibilizar novas moléculas que permitem “fazer terapêuticas mais efetivas e com menos efeitos secundários. A dermatologia é uma das áreas da veterinária que está em forte expansão. São disso exemplo os progressos na abordagem terapêutica à demodecicose e à dermatite atópica caninas ou os fármacos agora disponíveis para prevenção e controlo dos ectoparasitas”. Tatiana Lima destaca “o uso de anticorpos monoclonais, recentemente introduzidos em Medicina Humana e Veterinária”.

A VETERINÁRIA ATUAL contactou algumas empresas com produtos para a especialidade e ficou a conhecer as novidades mais recentes. Esta é uma área em constante desenvolvimento na Campifarma, que disponibiliza uma oferta de produtos “diversificada, inovadora e com resultados comprovados (linha Dermoscent ® e Uderm ®). A estratégia da empresa passa pela aposta em produtos que ampliem as opções terapêuticas e apresentem novas soluções, tanto a nível da abordagem clínica, como da compliance do tratamento por parte do dono”, explica Joana Moreira, sales representative, DIMV e médica veterinária da empresa. Este último ano, o foco tem sido no combate ao aumento de resistências aos antibióticos e como diminuir a sua utilização, apresentando como alternativa ou complemento aos mesmos, o “Dermoscent Pyo ®, que permite diminuir os efeitos nefastos da sua utilização em excesso”. Em 2017, a empresa apostou na consolidação da linha deste produto. “Alargámos os estudos e indicações dos produtos já existentes, tornando a linha cada vez mais sólida e inovadora”, realça a representante da empresa. Está previsto para breve o lançamento de vários novos produtos da mesma gama, com o objetivo de oferecer mais opções na terapêutica dermatológica.

Nos últimos anos, a Zoetis reforçou o investimento na dermatologia precisamente por ser uma área cada vez mais presente na prática clínica diária e devido às necessidades de resposta que se têm vindo a sentir por parte da classe. “Além dos novos produtos lançados recentemente no mercado, a Zoetis tem criado iniciativas que permitam aos clínicos a atualização constante de conhecimentos em áreas específicas”, explica Inês Ferreira, technical manager companion animals da Zoetis Portugal. Exemplo disso é o Excellence in Dermatology, um grupo de trabalho criado pela farmacêutica, e do qual fazem parte médicos veterinários com interesse específico em dermatologia, onde são desenvolvidas atividades que permitem a partilha de experiência clínica e a atualização constante de conhecimento. Em janeiro passado, a empresa organizou o ‘Simposium de Dermatologia’ e contou com a presença de especialistas reconhecidos internacionalmente na área, como Lluis Ferrer e Michela De Lucia, e abordaram temas como o controlo precoce do prurido e o tratamento da dermatite atópica canina.

“A Zoetis lançou recentemente dois produtos específicos na área da Dermatologia Veterinária, o Apoquel® e o Cytopoint®, que se destacam pela sua especificidade, eficácia e segurança e que vêm revolucionar a abordagem aos problemas dermatológicos que surgem diariamente na prática clínica. O Apoquel® é um fármaco que pode ser considerado como tratamento de primeira linha para o prurido associado a dermatite alérgica em cães, independentemente da causa subjacente. O Cytopoint®, por sua vez, vem alterar o paradigma do  tratamento da dermatite atópica canina, marcando a entrada numa nova era terapêutica, em que deixamos de lado os medicamentos convencionais e passamos a falar de medicamentos biológicos, isto é, que mimetizam uma ação natural e intrínseca ao organismo”, explica Inês Ferreira. Este tratamento coloca o controlo do tratamento da dermatite atópica nas mãos do veterinário, permitindo atuar nos sinais clínicos durante um mês com apenas uma injeção. “Uma vez que se trata de um medicamento biológico, os potenciais efeitos secundários associados ao Cytopoint® são mais reduzidos e, por isso, o seu perfil de segurança é muito elevado”, acrescenta a responsável.

No ano passado, a Dechra lançou o “Redonyl Ultra®, um nutracêutico que contém PEA, uma substância que tem demonstrado reduzir a atividade de células responsáveis pelas reações inflamatórias, como os mastocitos, reduzindo o eritema e a inflamação de processos dermatológicos alérgica”, explicam Mireia Peña Pla, senior product manager CAP e Nuria Llamas Álvarez, product manager Specific da Dechra Veterinary Products Iberia. Foram ainda lançadas duas dietas de proteína hidrolisada, “enriquecidas com ácidos gordos ómega-3 (EPA e DHA), em formato húmido, tanto para os cães, como para os gatos. Uma dieta mais completa, a Specific Allergy Management Plus®, tem agora uma versão mais humedecida para chegar a todos os pacientes”. Para o presente ano, o objetivo passa por dar a conhecer os benefícios do “Redonyl Ultra®” a toda a comunidade veterinária para o tratamento multimodal da dermatite alérgica. Não está previsto nenhum novo lançamento para a gama dermatológica, optando a empresa por consolidar este produto em particular, bem como “outros produtos líderes em tratamentos tópicos e dietas específicas para animais com problemas dermatológicos”, referem as responsáveis.