É uma área em constante expansão e que tem um enorme impacto na forma como a equipa dos CAMV’s trabalha, mas também nas respostas que podem ser dadas aos tutores. A VETERINÁRIA ATUAL foi à procura de novidades e melhorias em várias especialidades de medicina veterinária que representam investimentos que são ponderados pelos diretores clínicos.
Trabalha há 16 anos em medicina veterinária e nunca assistiu a uma evolução tão rápida ao nível do diagnóstico. Inês Pais é diretora clínica da BBvet e considera que na área de imagem, temos hoje “ecógrafos com resoluções fantásticas, RX digital que veio substituir a péssima qualidade das revelações manuais e, se a TAC era um exame a que se recorria em alguns casos neurológicos ou ortopédicos mais difíceis, hoje já é solicitada pela grande maioria dos colegas e já está disponível em diversas regiões do País para complementar os raio-X e as ecografias”, defende. Por outro lado, também o recurso habitual à endoscopia e broncoscopia é já uma realidade.
Em relação à vertente analítica, a médica veterinária defende que “muitos CAMV’s possuem aparelhos de hematologia, bioquímica e até hormonais”. Por outro lado, “os laboratórios realizam mais análises com biomarcadores muito sensíveis”. Destaque ainda para o facto de a generalidade dos colegas dos laboratórios estarem hoje mais disponíveis para discutir os resultados com os médicos assistentes, promovendo uma sinergia que só beneficia o diagnóstico clínico. Artur Alves, diretor geral da MSO Medical Solutions – uma empresa relativamente recente no setor – considera que o desenvolvimento tecnológico dos últimos anos é fruto “do excelente trabalho desenvolvido por todos os intervenientes e pela disponibilidade financeira no mercado. Os prestadores de serviços perceberam também que a resposta dos clientes a novas tecnologias e abordagens terapêuticas em linha com a saúde humana tem uma recetividade muito grande por parte dos clientes e cria mais valor”. Esta evolução acaba por refletir “melhor qualidade de serviço, mais precisão, diferentes abordagens terapêuticas, na existência de mais soluções para resolver os problemas e muito importante na motivação dos colaboradores, pois são eles que vendem os serviços ao cliente final”, afirma.
Na área de microbiologia, Inês Pais destaca “as culturas e os TSA que estão amplamente difundidos e são cada vez mais específicos constituindo a peça chave na abordagem à resistência aos antibióticos”. E, na área de patologia propriamente dita, a médica veterinária acha essencial a existência de um maior leque de marcadores tumorais que podem determinar um plano de quimioterapia mais eficaz.
Relativamente a nichos de mercado ou a áreas de atuação propriamente ditas, as necessidades são muito particulares. No campo da reabilitação funcional, os meios complementares de diagnóstico são semelhantes aos usados em ortopedia e na neurologia. “Nestas áreas, recorre-se muito à TAC e à ressonância magnética (RM) quando se necessita de diagnósticos mais precisos”, explica Ângela Martins, fundadora do Hospital Veterinário da Arrábida e do Centro de Reabilitação Animal da Arrábida (HVA–CRAA). Mas, no caso de doenças do sistema músculo-esquelético, como as contraturas fibróticas primárias, normalmente secundárias a traumatismos (no caso particular de cães de trabalho e de agility) ou as contraturas fibróticas secundárias (por exemplo, devido a fratura de fémur), a também diretora do CR2AL – Centro de Reabilitação e Regeneração Animal de Lisboa considera que os meios imagiológicos ecográficos constituem “o gold standard para a prática diária”.
A evolução das ecografias tem sido essencial pois existem equipamentos que permitem visualizações que antes não aconteciam. “O nível de diagnóstico ecográfico em veterinária está equiparado à medicina humana, incluindo até sistemas de aquecimento do gel ecográfico para evitar a vasoconstrição periférica”, salienta Ângela Martins. Para maior precisão, a TAC e a RM “permitem um diagnóstico mais concreto de orientação terapêutica direcionada”.
78% dos casos clínicos agudos/subagudos e crónicos de pós-cirúrgico na prática de neurorreabilitação funcional (NRF) do CRAA e do CR2AL foram diagnosticados através destes dois exames. “Com a consciencialização dos tutores, os diagnósticos são mais precoces e é possível iniciar protocolos de NRF logo após a abordagem cirúrgica, que demonstram grandes diferenças nos cães e gatos com plegias e ausência de sensibilidade à dor profunda, ou seja, Grau 0 e com sensibilidade à dor profunda, mas em grau 1, na escala de Frankel modificada”, salienta Ângela Martins. A evolução da TAC e da RM permite ainda que “mielopatias não compressivas como tromboembolismo fibrocartilaginoso sejam alvo de NRF precoce pois a abordagem é conservativa”. A evolução tecnológica a que a diretora clínica tem assistido nos últimos 10 anos tem permitido “uma mudança de paradigma em conceito epistemológico no caso da reabilitação funcional. Esse novo paradigma é mais preciso, mas é também mais exigente para o médico veterinário, uma vez que o projeta para o limite do conhecimento”.
A medicina felina tem beneficiado como toda a medicina veterinária em geral com a intensificação de exames complementares imagiológicos que, na opinião de Maria João Dinis da Fonseca, diretora clínica do Grupo Hospital do Gato, “foram a principal catapulta em termos de diferenciação diagnóstica. Há 30 anos, eram poucos os CAMV com a possibilidade de realizar uma simples radiografia. Quando comecei a trabalhar era vulgar receber referências. Hoje, o exame radiológico e a ultrassonografia estão banalizados e são já muito os centros com TAC, o que representa certamente melhores e mais diagnósticos precoces”.
Tutores mais informados
Para João Ribeiro, diretor clínico da Referência Veterinária e docente da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias (FMV-ULHT), vivemos um momento em que o acesso da tecnologia mais sofisticada por parte da medicina veterinária resulta de vários fatores, começando desde logo pelo “aumento da capacidade e predisposição para investimento por parte dos CAMV’s que está obviamente ligada à predisposição dos proprietários/tutores para aceitar realizar exames mais tecnológicos e, por vezes, mais onerosos”. Mas também se deve “à oferta de equipamentos fabricados especificamente para as necessidades do mercado veterinário, embora ainda se tenha, muitas vezes, de recorrer a equipamentos inicialmente concebidos para a medicina humana”.
Além de ser relevante esta evolução e a existência de meios tecnologicamente mais avançados para um diagnóstico cada vez mais preciso, João Ribeiro recorda outros desafios a ter em consideração. “A tecnologia necessita de enquadramento adequado e de profissionais com formação, experiência e ética para que possam realmente constituir uma mais-valia e contribuir para maior eficiência e segurança do diagnóstico, do tratamento, da anestesia, ou mesmo da organização e informatização dos CAMV’s”, defende.
Na Referência Veterinária, dirigida pelo médico veterinário, o foco concentra a neurologia clínica, imagiológica e cirúrgica. “Temos tentado acompanhar a evolução tecnológica equilibrando as necessidades com as nossas possibilidades de investimento. No que toca aos meios de diagnóstico por imagem dispomos atualmente de radiografia digital, tomografia e ressonância magnética que utilizamos de forma integrada, o que nos permite aplicar a cada caso, o protocolo mais adequado, idealmente no mesmo procedimento anestésico.” João Ribeiro dá um exemplo concreto: “Um cão que é referenciado para a clínica com uma paralisia aguda pode obter um rápido diagnóstico de hérnia discal com tomografia e seguir imediatamente para cirurgia (se for essa a decisão dos tutores). Por outro lado, se a tomografia não for conclusiva pode ser transferido para RM na sala ao lado, prolongando a mesma anestesia até se conseguir esclarecer a causa da referida paralisia e tomar as decisões mais adequadas que podem incluir a colheita de líquido cefalorraquidiano.” Além de ser possível otimizar o tempo de diagnóstico e que, em neurologia pode ser crucial para o resultado clínico, consegue-se racionalizar o custo dos exames e aumentar a confiança na obtenção do diagnóstico, diminuindo assim a ansiedade gerada pela incerteza de cada caso clínico.
“Temos tentado acompanhar a evolução tecnológica equilibrando as necessidades com as nossas possibilidades de investimento” – João Ribeiro, Referência Veterinária
“Os estudos eletrofisiológicos são também importantes adjuvantes do diagnóstico em neurologia onde ainda se nota alguma lacuna em equipamentos desenhados para uso veterinário, como, por exemplo, na eletroencefalografia para o estudo de pacientes com paroxismos neurológicos como epilepsia”, defende João Ribeiro que, por sua vez, acredita que existirão evoluções em breve, nesse capítulo.
Nestes tempos em que os tutores são mais exigentes e informados, também os médicos veterinários são mais experientes e dedicados a uma determinada área médica, o que facilita todo o processo. “Ainda que o exame físico acompanhado de anamnese continue a ser de importância extrema, já lá vai o tempo de fazer diagnósticos terapêuticos, administrar duas ou três injeções e esperar que alguma delas resultasse. O facto de os nossos pacientes não se queixarem torna difícil o diagnóstico sem recurso a exames”, refere Inês Pais. A medicina veterinária caminha então para uma maior especialização e para a referenciação cada vez mais natural. “Se há 16 anos, fazer um Holter a um cão, por exemplo, me soava a um filme de ficção científica, neste momento, há colegas muito competentes a realizá-los e a interpretá-los. Por outro lado, há também cada vez mais tutores interessados e com a consciência de que só um bom diagnóstico permite um alto grau de competência técnica do seu médico veterinário assistente”.
“Se há 16 anos, fazer um Holter a um cão, por exemplo, me soava a um filme de ficção científica, neste momento, há colegas muito competentes a realizá-los e interpretá-los” – Inês Pais, BBvet
Em particular na medicina felina, Maria João Dinis da Fonseca destaca a importância de os CAMV’s referenciarem cada vez mais gatos ao Grupo Hospital do Gato para a realização de estudos radiológicos dentários. “A dentisteria felina é desafiante e a radiologia dentária em medicina felina ainda precisa de ser mais generalizada, contudo, foram dados bons passos neste sentido e conquistados muitos progressos.”
Artur Alves considera que há ainda um caminho a fazer no que respeita à perceção que os tutores têm relativamente às tecnologias relacionadas com o diagnóstico. “Os tutores nem sempre as conhecem e devem ser os profissionais a esclarecer para a sua existência, criando novas linhas de mercado.” Para o próximo ano, o responsável espera consolidar o trabalho desenvolvido até ao momento e apostar mais na formação. “Acreditamos que, desta forma, os médicos podem tirar mais partido das nossas soluções e apostar na integração e conectividade das nossas soluções com os softwares em uso no setor.”
Apostas recentes dos CAMV’s
Por uma questão de espaço físico, já não era possível ter uma sala adequada ao CBCT no Hospital do Gato. Surgiu assim a necessidade de crescer para um espaço praticamente contíguo e organizado por serviços. “O CBCT é uma técnica imagiológica que permite a análise setorial e volumétrica pormenorizada através da emissão cónica e divergente dos raio-X. A forma distinta de emissão e captação do feixe permite diminuir a dose de radiação utilizada em cada exame sem comprometer a qualidade das imagens”, explica César Louro, médico veterinário, responsável pelas aquisições de exames. Tal como em medicina humana/dentária, este exame proporciona “um grande detalhe imagiológico do tecido ósseo, sendo muito utilizado para a avaliação da região cervical, esqueleto apendicular e viscerocrânio”, ressalva.
Tal como em medicina humana/dentária, o CBCT proporciona “um grande detalhe imagiológico do tecido ósseo, sendo muito utilizado para a avaliação da região cervical, esqueleto apendicular e viscerocrânio”, ressalva o médico veterinário do Grupo Hospital do Gato, César Louro.
Relativamente a aspetos diferenciadores e que melhoram o diagnóstico, César Louro revela que “a análise regional volumétrica garante a aquisição geométrica superior de dados permitindo, à posteriori, tanto a seleção da espessura de corte (até 0,09 mm) como a avaliação do estudo multiplanar bidimensional e tridimensional com grande definição, permitindo um diagnóstico preciso e o planeamento célere da terapia médica ou cirúrgica”. Por outro lado, a portabilidade do dispositivo e a velocidade da obtenção dos exames (análise e reconstrução em menos de um minuto) possibilita a obtenção de estudos pré e pós cirúrgicos, com particular interesse nas áreas de dentisteria e ortopedia, assinala.
Com este investimento, o diagnóstico consegue “ser mais assertivo e rápido”, garante a diretora clínica destacando algumas áreas em que isto é mais notório, desde logo, “o estadiamento oncológico que nos permite traçar com mais acuidade o plano de tratamento e o prognóstico. A especificidade e sensibilidade para patologias de ouvido médio e aparelho respiratório superior, nomeadamente, estenoses nasofaríngeas, pólipos, rinossinusites crónicas, complementando as rinoscopias.” Por último, na triagem de animais politraumatizados, o CBCT permite diagnosticar fraturas que podiam passar despercebidas, como as fraturas de dentes que, por serem muito dolorosas e de difícil diagnóstico podem impedir uma boa recuperação. Isto num único exame sem ser necessário recorrer a múltiplas radiografias em várias projeções. “A versatilidade do dispositivo permite a realização, não só de tomografias e radiografias convencionais, como também de fluoroscopia diagnóstica (peristaltismo, avaliação de dilatação esofágica, estudos do trato urogenital, shunts, entre outros) ou intervencional, o que se torna particularmente útil para a colocação de SUBs”, acrescenta a médica veterinária.
Voltando à área de atuação de Ângela Martins, para o diagnóstico e avaliação de monitorização nos doentes neurológicos com movimento voluntário/involuntário, e para os doentes ortopédicos com claudicação grau 3 a 5, o estudo da marcha é essencial. Deste modo, a médica veterinária refere um investimento mais recente e que abrange “um sistema de análise cinemática para apoio de futuros estudos científicos realizados com colegas do HVA e alunos de mestrado, com apoio de professores universitários da FMV-ULisboa, da UTAD e da ULHT”, esta última onde leciona. A médica veterinária e as colegas Ana Cardoso e Débora Gouveia tiveram formação intensa no local com a possibilidade de efetuar uma cadeira de doutoramento sobre análise cinemática da Faculdade de Motricidade Humana, com a qual, existe um trabalho conjunto. “A evolução tem de continuar e a concentração de análise da marcha vai ser o futuro.”
A evolução tecnológica tem levado a que os colegas se unam e partilhem casos, para o bem do doente e da própria ciência. “É muito agradável ver equipas multidisciplinares a trabalhar e esse é um motivo de orgulho. As medidas empíricas baseadas em opiniões sem uma confirmação tecnológica são cada vez menos uma realidade no diagnóstico final”, salienta Ângela Martins.
“As medidas empíricas baseadas em opiniões sem uma confirmação tecnológica são cada vez menos uma realidade no diagnóstico final” – Ângela Martins, Hospital Veterinário da Arrábida
Empresas parceiras
A Scivet surgiu quando foi identificada a necessidade de haver um canal especializado no tratamento da referência médica. “Existir uma unidade especializada, de fácil acesso, discreto, com parque de estacionamento privado, onde as empresas veterinárias se deslocam com os seus pacientes e não passam por uma receção de um hospital, nem contactam com o cliente final” foi o mote para a fundação deste serviço, como explica Filipe Alves, diretor geral do grupo Breed. O responsável considera ainda que “o mercado veterinário sempre funcionou através de sinergias e relações de confiança, mas tem algum défice na relação empresarial, nomeadamente nas contrapartidas e respeito pelo cliente do colega que refere o caso. Um centro de referência B2B – que trabalha em interação com colegas e empresas veterinárias parceiras, promovendo a partilha de conhecimento e constante apoio médico em diferentes áreas – deve praticar preços empresariais e respeitar inteiramente o cliente do colega”.
Com 20 anos de existência, este grupo – onde se integra a Scivet – tem vindo a crescer porque investiu sempre na formação e crescimento dos seus profissionais. Esta é uma unidade direcionada para duas áreas de atuação: a cirurgia e a imagiologia. Ambas caminham em paralelo e interligam-se. “A tomografia axial é hoje um meio de diagnóstico de uso diário, é uma ferramenta de planeamento cirúrgico e de acompanhamento pós-cirúrgico, independentemente da sua tipologia, seja geral, oncológica, ortopédica ou neurocirúrgica. Hoje, a customização de implantes e a impressão 3D passaram da utopia a ferramentas de uso recorrente”, explica o responsável. A artroscopia e a fluoroscopia são áreas com um potencial enorme e estão a ser desenvolvidas diariamente, possibilitando novas abordagens.
No biénio 2020-2021 que coincidiu com o período mais notório de pandemia de covid-19, foram feitos esforços na Karl Storz “no desenvolvimento de tecnologias relacionadas com as vias aéreas, a entubação complicada, entre outros, que paralelamente vieram a beneficiar o mercado veterinário, colocando à sua disposição, novos sistemas de imagem com chips CMOS com dimensões mais reduzidas”, explica Fausto Brandão, responsável de desenvolvimento e marketing da empresa. Estes progressos trouxeram ao mercado, não só uma oferta mais diversificada como novas áreas de desenvolvimento potencial, com imagem em formato full HD e aplicações nos domínios da cirurgia de mínima invasão, endourologia, e endoscopia respiratória.
Karl Storz
“Para o ano de 2022, advinha-se o culminar da fase de transição para as tecnologias de imagem em chip CMOS e a maior implementação de modalidades de imagem avançada, como o full HD na rotina clínica, a fluorescência, as técnicas de filtros de varrimento e a combinação com outras plataformas de imagem diagnóstica, como a endoscopia transesofágica, fluoroscopia, ou estereotaxia tomográfica e navegação.
Na qualidade de referente europeu e responsável pelo Serviço Nacional de Referência em Cirurgia de Mínima Invasão, Radiologia e Endoscopia Intervencionista do Hospital Veterinário do Atlântico, Fausto Brandão avança metas para o próximo ano: “Fazemos votos de ser líderes europeus em alguns domínios da endourologia intervencionista, sendo esta a primeira unidade europeia a integrar algumas valências nesta disciplina de forma pioneira no panorama mundial.” O coordenador conta ainda integrar novas tecnologias e modalidades de imagem que poderão oferecer não só mais valências diagnósticas como potencialmente terapêuticas, que até à data permaneciam praticamente impossibilitadas. “As áreas nas quais colocamos bastantes expectativas são o desenvolvimento de novas tecnologias para a cirurgia toracoscópica e laparoscópica, assim como nos domínios da endourologia intervencionista”, remata.
Investimento com retorno?
O investimento em equipamentos com a dimensão do CBCT obrigam a uma gestão muito rigorosa, defende Maria João Dinis da Fonseca, pois “são genericamente muito elevados e de alto risco, obrigando a ter equipas formadas e autónomas”. Relativamente à acessibilidade, o Grupo Hospital do Gato procede como todas as empresas com a mesma dimensão, em geral, recorrendo a capitais externos de forma residual apenas como forma de alavanca do investimento, o que permite deter autonomia financeira e poder continuar a investir em meios complementares de diagnóstico. “Como nos posicionamos como referência em medicina felina é fundamental estarmos dotados dos melhores recursos, físicos e humanos para dar resposta a todos os nossos pacientes em tempo útil, com custos controlados para os tutores, reduzindo o stresse dos animais em deslocações para outros CAMV’s e para continuar a dar resposta a todos os colegas que nos têm procurado e referenciado”, refere a diretora clínica.
O investimento em equipamentos com a dimensão do CBCT obrigam a uma gestão muito rigorosa, defende a diretora clínica do Grupo Hospital do Gato, Maria João Dinis da Fonseca, pois “são genericamente muito elevados e de alto risco, obrigando a ter equipas formadas e autónomas”.
Recentemente, a BBvet adquiriu aparelhos próprios de hematologia, bioquímicas e análises hormonais, um novo monitor cardíaco para a anestesia e um esfigmomanómetro de última geração. No que respeita ao investimento necessário e ao preço, Inês Pais considera que “para uma clínica média, do tipo veterinário de família, há uma dicotomia complicada entre querer prestar mais serviços aos nossos clientes e a dificuldade de amortizar investimentos de calibre tão grande, como a endoscopia, TAC e ecógrafos topo de gama”. Para que este investimento se torne viável, muitas vezes, têm de ser cobrados valores pelos exames “que a maioria dos clientes não está disposta a pagar”.
Será o preço uma falsa questão? Artur Alves considera que sim. “O custo do equipamento não está no preço, mas sim na sua utilização. Se o equipamento tiver um preço de aquisição mais elevado, mas se utilizar e prescrever mais devido à qualidade de informação que é possível recolher com a sua utilização, no final, ficará mais barato em comparação com outros de aquisição inferior”, defende.
Para o Grupo Hospital do Gato, utilizar os CBCT, aumenta a autonomia interna e “é simultaneamente uma fonte de motivação para a equipa que se envolve com todos os novos desafios”, explica Maria João Dinis da Fonseca. Com uma aposta frequente na melhoria de cuidados em medicina felina para dar “a melhor resposta em cada momento”, o próximo passo será “renovar a gama de endoscópios no Hospital, face à evolução constante destes equipamentos”.
Mas a aposta em novos equipamentos ou instalações não é exclusiva no grupo Breed uma vez que o mesmo tem a preocupação de valorizar e dar formação aos profissionais defendendo que, de pouco adiantará ter meios de diagnóstico e tratamento de última geração sem uma sólida equipa. “Profissionais, que aliam o seu conhecimento técnico e capacidade de execução, às mais exigentes ‘soft skills’ das relações humanas. O que nos interessa ter um equipamento de última geração, com um técnico altamente diferenciado, se essa pessoa, não for capaz de genuinamente querer ajudar o tutor ou partilhar conhecimento com o colega que o procura?”, questiona Filipe Alves.
O grande problema relacionado com o custo dos equipamentos prende-se, na sua opinião, com o facto de o total de utilizações ser inferior ao desejável para que os índices de rentabilidade sejam aceitáveis. “Muitas vezes, um determinado equipamento existe numa empresa veterinária para ser utilizado cinco ou seis vezes por mês, já para não falar dos recursos humanos associados a esse serviço, que tem custos de formação extremamente elevados e necessitam de muita prática clínica para rentabilizar essa aprendizagem e crescerem enquanto profissionais.” Filipe Alves assegura que “o custo dos equipamentos veterinários está inflacionado porque não está corretamente dimensionado para a realidade da prática médico-veterinária da maioria das empresas veterinárias”. A Scivet pretende reforçar os meios de diagnóstico e realizar workshops médicos para partilhar de forma mais prática o know-how com os parceiros durante o próximo ano.
*Artigo publicado originalmente na edição n.º 155 da revista VETERINÁRIA ATUAL, de dezembro de 2021.
