É indiscutível o papel do médico veterinário na consciencialização para a gestão da leishmaniose. Mas também o dos tutores. As novidades têm-se concentrado mais na desparasitação externa e nas medidas preventivas. Não tanto no tratamento. No global, são as medidas que são aplicadas de forma complementar que mais eficácia demonstram.
De acordo com o último inquérito seroepidemiológico canino realizado em Portugal Continental em 2021, a prevalência global da infeção por Leishmania foi de 12,5%, com prevalências superiores a 20% nos distritos de Castelo Branco e Portalegre (Almeida et al. 2022)”, explica Carla Maia, médica veterinária, mestre em Parasitologia Médica e doutorada em Ciências Biomédicas na especialidade de Parasitologia. Relativamente à leishmaniose humana visceral, a única forma da doença de declaração obrigatória, “foram registados 221 casos a nível hospitalar no período de 2010-2020 (Rocha et al. 2024a), embora estes valores sejam inferiores aos registados na década anterior, i.e., 375 casos (Pires, 2009)”, acrescenta a também diplomada pela Colégio Europeu de Parasitologia Veterinária.
Uma recente revisão sobre as leishmanioses humana e animal a nível europeu aponta para um decréscimo na incidência visceral no nosso país e os dados hospitalares sugerem um aumento significativo da incidência após o ano de 2016 (Maia et al. 2023), esclarece a investigadora auxiliar com agregação da Unidade de Parasitologia Médica do Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa (IHMT-UNL). Ainda que a leishmaniose cutânea (LC) e mucosa (LM) não sejam doenças de declaração obrigatória, a médica veterinária explica que, entre 2010 e 2020, foram diagnosticados, em ambiente hospitalar ou reportados em artigos científicos, 50 casos, 43 de LC e 7 de LM (Rocha et al. 2024b). “Quanto à leishmaniose assintomática (evidência de infeção pelo parasita, mas sem manifestações clínicas), a seroprevalência global em dadores de sangue de Portugal Continental obtida em 2022 foi de 4,8% (Rocha et al. 2023a).”
“Apesar de 92,2% dos tutores desparasitarem externamente o seu cão, apenas 28,4% dos cães estão protegidos continuamente durante todo o ano contra as principais doenças transmitidas por vetores”, revela Ana Margarida Alho, destacando as conclusões de um estudo recente
Direitos reservados
Mas, afinal, que causas podem ser apontadas para o aumento da seroprevalência da infeção por Leishmania? Podem apontar-se várias causas, incluindo “as alterações climáticas e ambientais que facilitam a expansão geográfica e o aumento da densidade dos flebótomos, bem como a movimentação de hospedeiros vertebrados suscetíveis ao parasita para locais onde os vetores estão presentes”.
Por outro lado, verificou-se que a percentagem de animais tratados com antiparasitários externos eficazes contra flebótomos e com anticorpos contra o parasita foi semelhante à dos animais que não estavam protegidos contra as picadas dos vetores, e que cerca de um terço dos animais com serologia positiva tinham recebido a vacina contra a leishmaniose, sublinha a investigadora. “Isto poderá indicar que a informação veiculada pelos médicos veterinários, nomeadamente sobre a aplicação de inseticidas com ação repelente à base de piretróides e a necessidade de evitar o contacto dos animais vacinados com os vetores nem sempre é compreendida pelos tutores.”
Paulo Teixeira é médico veterinário e gestor do grupo PT Serviços Veterinários que tem CAVM distribuídos po ruma zona geográfica muito abrangente, que vai desde o litoral ao interior, dos distritos Aveiro e Porto, e explica à Veterinária Atual que consegue ter “uma perceção ampla da diferente prevalência da doença dependendo dos locais onde vivem os animais, ainda que ao longo dos últimos anos essa diferença se vá atenuando”. Em locais, como Baião, na margem norte do rio Douro, a prevalência da doença é muito maior comparativamente a locais como Arouca, São João da Madeira ou Vila nova de Gaia. “Ao longo dos últimos anos, quer principalmente por uma maior sensibilização por parte das equipas médico veterinárias, quer por uma maior preocupação por parte dos proprietários dos animais, os casos da doença têm sido cada vez mais comuns em todos os CAMV”, afirma.
Com prática clínica de animais de companhia em Alcochete, no distrito de Setúbal, Emir Chaher, presidente da Associação Portuguesa de Médicos Veterinários Especialistas em Animais de Companhia (APMVEAC), explica que a leishmaniose canina é endémica neste concelho, “devido não só à existência de cães portadores como também pela presença do vetor flebótomo”.
  “Uma vez que Portugal é um país endémico para leishmaniose por Leishmania infantum, faz todo o sentido considerar-se a inclusão da vacinação contra esta parasitose nos planos vacinais de cães no nosso país” – André Pereira
Na opinião de Ana Margarida Alho, médica veterinária, médica Interna de Saúde Pública na ULS Santa Maria e Investigadora na Escola Nacional de Saúde Pública, a leishmaniose é uma doença infeciosa parasitária “negligenciada, com potencial zoonótico, muito prevalente na região do Mediterrâneo. Em Portugal, a leishmaniose humana afeta principalmente indivíduos imunodeprimidos, sujeitos a terapêuticas imunossupressoras (doentes oncológicos, transplantados ou com doenças autoimunes) ou com infeção por VIH/SIDA, em que se destaca como grupo de risco os utilizadores de drogas endovenosas”.
Historicamente, a leishmaniose visceral registou uma elevada incidência em Portugal na década de 1950. “Desde então, observou-se um declínio, possivelmente explicado pelas medidas de erradicação da malária, como a pulverização de inseticidas que permitiu eliminar simultaneamente populações de mosquitos e de flebótomos.”
Atualmente, explica a médica, os números oficiais da Direção-Geral da Saúde reportam cerca de uma dezena de casos de leishmaniose visceral em humanos em Portugal. “Acredita-se, contudo, que esta doença esteja subdiagnosticada em Portugal.” Atualmente, no nosso país, apenas a leishmaniose visceral é considerada uma doença de declaração obrigatória no ser humano. “Como resultado, os casos de leishmaniose cutânea não são oficialmente notificados, o que dificulta a avaliação concreta do impacto epidemiológico e da verdadeira extensão da doença no país.” Esta situação é preocupante, adianta, tendo em conta “o atual cenário das alterações climáticas, que faz com que o vetor em Portugal (Phlebotomus ariasi, mais presente na região do Norte, e Phlebotomus perniciosus, mais presente na região do Sul) se esteja a expandir para regiões de maior altitude e latitude, aumentando o risco de infeção”.
Projetos em curso apoiados pela União Europeia
Carla Maia encontra-se atualmente a coordenar o projeto CLIMOS: Climate Monitoring and Decision Support Framework for Sand Fly-borne Diseases Detection and Mitigation (https://climos-project.eu/ ), financiado pela União Europeia (UE) e pelo UK Research and Innovation e que envolve a colaboração de 29 parceiros, com competências complementares nas áreas da entomologia, medicina veterinária, medicina humana, climatologia, ecologia, modelação, sociologia, de 16 países. “O projeto tem como objetivo principal o desenvolvimento de um sistema de alerta precoce usando uma abordagem One Health que auxilie na adaptação e mitigação do surgimento, transmissão e propagação de patógenos com potencial zoonótico transmitidos por flebótomos, induzidos pelo clima e mudanças climáticas”, explica a investigadora e médica veterinária. Algumas das atividades de campo a decorrer em Portugal incluem a colheita de flebótomos, a análise da presença de patógenos nos mesmos, e a deteção de anticorpos contra Leishmania e flebovírus em cães.
Por sua vez, a APMVEAC integra o consórcio de investigação Planet4Health dentro do programa Horizon da UE, que é formado por 17 instituições de 12 países. A associação está ainda envolvida, juntamente com o IHMT-UNL e outros parceiros no Estudo de Caso 1 – Doenças transmitidas por vetores na Península Ibérica (Leishmaniose em Cães / Ferramentas de risco de alerta precoce de mosquitos e doenças transmitidas por mosquitos). “Este projeto tem como finalidade a identificação de fatores de risco para a leishmaniose canina com o objetivo de desenvolver ferramentas que permitam aos médicos veterinários de animais de companhia e tutores identificarem as regiões e as alturas do ano de maior probabilidade de infestação”, refere Emir Chaher.
Aposta na prevenção
O médico veterinário tem o papel “mais importante em todo este processo de consciencialização. Mais do que qualquer campanha publicitária ou outros alertas”, defende Paulo Teixeira. O veterinário considera que os clientes e tutores confiam na palavra destes profissionais e no aconselhamento que é prestado. “Esta é ainda uma arma e vantagem muito forte que devemos preservar e salvaguardar. E isso passa por promover e defender a nossa imagem e a nossa mensagem junto dos clientes com informações claras, corretas e baseadas na evidencia científica.”
As medidas que estão identificadas como mais eficazes na prevenção são a “desparasitação externa com eficiência no que toca à repelência à picada do flebótomo” e um correto plano de vacinação, “cada vez mais abrangente na população canina, pois só assim se controlará também o aumento da prevalência e incidência”. O médico veterinário acredita que “a percentagem de animais desparasitados externa e internamente, em Portugal, tem vindo a ser cada vez maior”. No entanto é importante referir que quando se fala de desparasitação externa nem sempre diz respeito à repelência à picada pelos flebótomos. “Este, sim, é o efeito importante que se pretende quando nos referimos ao controlo da doença também pela desparasitação.”
André Pereira, médico veterinário, doutorado em ciências biomédicas na especialidade de parasitologia, professor auxiliar na Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Lusófona e na Escola Superior de Proteção e Bem-Estar Animal do Instituto Politécnico da Lusofonia, afirma que apenas está disponível uma vacina em Portugal, a Letifend®, de administração parentérica, destinada a cães. “Uma vez que Portugal é um país endémico para leishmaniose por Leishmania infantum, faz todo o sentido considerar-se a inclusão da vacinação contra esta parasitose nos planos vacinais de cães no nosso país.”
No entanto, a vacina não previne a infeção, pelo que, “mesmo os cães vacinados podem atuar como reservatórios de L. infantum e participar na disseminação do parasita, como aliás é destacado nas guidelines de vacinação da WSAVA, recentemente publicadas (ver caixa)”, adianta André Pereira. Neste sentido, as vacinas devem ser vistas como uma ferramenta adicional de proteção usadas em concomitância com os repelentes tópicos. Paulo Teixeira considera que “a vacina tem tido uma boa recetividade por parte da classe médico-veterinária e é administrada, por norma, após a realização do despiste da doença, estando preconizada uma revacinação anual”. Em termos de complementaridade de ações preventivas, acrescenta a “administração de domperidona em períodos de maior risco de infeção” e, sempre que possível, procurar que as horas de acesso ao exterior dos animais não coincidam com as horas de maior atividade dos flebótomos (amanhecer e entardecer).
“Cabe aos médicos veterinários de animais de companhia educar os tutores sobre a utilização regular e correta de pipetas e coleiras efetivamente contra flebótomos” – Emir Chaher
Emir Chaher defende que “a vacinação é considerada uma medida muito eficaz na redução do risco de desenvolvimento de leishmaniose clínica em cães e faz parte das recomendações profiláticas em regiões endémicas”. No que respeita ao uso de repelentes eficazes e com efeito residual, considera que constituem “uma das medidas profiláticas mais eficazes para reduzir a exposição ao vetor e prevenir a transmissão”.
O presidente da APMVEAC assinala que “cabe aos médicos veterinários de animais de companhia educar os tutores sobre a utilização regular e correta de pipetas e coleiras efetivamente contra flebótomos”. Estes devem ser agentes ativos de divulgação e educação para a saúde animal. “São a primeira linha de comunicação pelo seu papel privilegiado como referentes nas suas comunidades.”
Carla Maia também concorda que o médico veterinário tem um papel essencial na partilha de conhecimentos sobre a infeção junto dos tutores, incluindo no que respeita ao ciclo de vida do parasita e dos flebótomos e as várias medidas profiláticas disponíveis no mercado. “É importante não esquecer a gestão do meio ambiente, de modo que estes possam optar pela melhor estratégia para proteger eficazmente os seus animais de companhia contra esta parasitose.” Sob o ponto de vista de uma abordagem One Health, os resultados de estudos realizados sobre conhecimentos, perceções e práticas aplicados à leishmaniose dirigidos à população portuguesa de dadores de sangue e aos estudantes e profissionais de saúde (Rocha et al. 2023a; 2023b; 2024c), “reforçam a importância do médico veterinário no desenvolvimento de medidas integradas entre a saúde animal, saúde humana e saúde ambiental que visem a prevenção e controlo desta zoonose parasitária transmitida por vetores”.
Reforçar a importância do check-up
No que se refere aos avanços da desparasitação externa em animais de companhia, André Pereira assinala os avanços mais recentes, com o desenvolvimento e a comercialização de novas moléculas, como “é o caso das isoxazolinas, com grande eficácia na eliminação e controlo de infestações por ectoparasitas. Não obstante, importa ter em mente que muitas destas moléculas, têm exclusivamente ação como acaricida e/ou inseticida, sem efeito repelente. Desta forma, “o seu modo de atuação em vetores hematófagos, está invariavelmente dependente da existência prévia de uma refeição sanguínea, o que no caso particular da infeção pelo parasita Leishmania se revela ineficaz na proteção direta dos cães e dos gatos. Reitero”. Prevenir a infeção é sempre a melhor opção, destaca, sugerindo o reforço da importância da prescrição médico-veterinária de formulações com efeito repelente comprovado contra os vetores de Leishmania, os flebótomos.
O médico veterinário tem o papel “mais importante em todo este processo de consciencialização. Mais do que qualquer campanha publicitária ou outros alertas”, defende Paulo Teixeira
Ana Margarida Alho assinala que, nos últimos anos, tem havido uma grande evolução no mercado da desparasitação “com a introdução de novas formulações que oferecem uma proteção mais prolongada e um espetro de ação mais amplo contra múltiplos parasitas. Além disso, surgiram métodos de aplicação mais convenientes para os tutores e com maior aceitação por parte dos animais”. No entanto, lamenta a insuficiente literacia da população relativamente às doenças transmitidas por vetores, o que se repercute na prevenção, controlo e deteção destas patologias.
“Num estudo que realizámos com vista a caracterizar os hábitos de desparasitação dos tutores de cães e gatos da Grande Lisboa, considerando as diretrizes atuais da European Scientific Counsel Companion Animal Parasites (ESCCAP) observámos resultados preocupantes.” Por exemplo: “Apesar de 92,2% dos tutores desparasitarem externamente o seu cão, apenas 28,4% dos cães estão protegidos continuamente durante todo o ano contra as principais doenças transmitidas por vetores. No caso dos gatos, apenas 63,6% são desparasitados externamente, na maioria das vezes em intervalos irregulares”.
Os resultados deste estudo vêm demonstrar que as práticas básicas como a desparasitação (frequentemente consideradas pelos médicos veterinários como estratégias preventivas amplamente difundidas) estão ainda longe do standard, assinala a médica veterinária. “Mostram-nos também que, apesar dos tutores de animais de estimação administrarem antiparasitários, a maioria não segue as recomendações, realizando a desparasitação em intervalos irregulares e, consequentemente, ineficazes (Matos et al., 2015).” Adicionalmente, 85% dos entrevistados nunca tinham ouvido falar do conceito zoonose e 1/3 dos inquiridos não foi capaz de referir exemplos de fontes de infeção parasitária para o seu cão ou gato (Matos et al., 2015). Conclusões como estas reforçam a importância do papel do médico veterinário como agente de Saúde Pública.
A médica veterinária e de medicina interna sugere a vigilância regular do estado de saúde dos animais de companhia através de check-ups regulares, uma vez que esta infeção pode ter um longo período de incubação, variando de três meses a sete anos. “É fundamental apostar na prevenção através da utilização de repelentes/inseticidas e vacinas, como forma de protegermos os nossos animais diretamente, e de nos protegermos, indiretamente.” A médica internista deixa ainda recomendações “ao nível das medidas de controlo ambiental, como a eliminação de matéria orgânica ao redor das habitações e o reboco de fendas em paredes e abrigos de animais, por forma a evitar a formação de criadouros”.
Para criar esta adesão aos check-ups, os CAMV também podem atuar com campanhas de sensibilização. Paulo Teixeira partilha a campanha de consciencialização para a leishmaniose canina em todo o grupo de clínicas que lidera. “Para além de toda a comunicação ‘física’ realizada nos CAMVS, emails e rede sociais alertando para a doença procuramos ser também um pouco mais atrativos financeiramente para o cliente no conjunto vacinação + teste.” Esta campanha veio permitir uma adesão maior dos clientes à vacina da leishmaniose, uma vez que tem um custo que “muitos clientes consideram elevado, o que faz com que adesão à mesma não seja tão expressiva”.
A campanha passou por reforçar o alerta para o risco da doença quer em termos de saúde animal (alertando também para o facto de ser uma zoonose) mas também para os custos associados ao “tratamento”/controlo da mesma quando comparados com os custos da vacinação. “Alocamos algum tempo das nossas consultas de vacinação ou de check-up de rotina a reforçar, explicar e sensibilizar melhor para a prevenção da doença junto dos clientes e temos tido muito bom retorno a esta estratégia clínica.”
Como tratar?
No que respeita ao tratamento da leishmaniose, André Pereira afirma que, infelizmente, “não existem grandes avanços”. O mesmo continua a “basear-se principalmente na combinação de fármacos leishmanicidas (antimoniato de meglumina ou miltefosina) e leishmaniostáticos (alopurinol). Não obstante, os imunomodeladores (domperidona / nucleotídeos dietéticos com AHCC) têm ganho algum protagonismo nos últimos anos, sendo opções plausíveis a considerar no plano de tratamento de um cão com leishmaniose, principalmente para a fase de manutenção”.
No caso dos gatos, o tratamento continua a ser empírico, acrescenta, “envolvendo principalmente dois dos principais fármacos usados no tratamento da leishmaniose canina, o antimoniato de meglumina e o alopurinol, sendo efetivo (i.e., culmina na resolução dos sinais clínicos) e aparentemente seguro, na maria dos casos”. Até ao momento não existem vacinas anti-Leishmania disponíveis para administração em gatos.
A opinião de Paulo Teixeira é semelhante. “O tratamento da leishmaniose de acordo as mais recentes indicações científicas não evoluiu muito nos últimos anos.” Além dos três ou quatro fármacos usados no tratamento/controlo direto da doença, “toda abordagem terapêutica irá estar também dependente do estado clínico geral do animal e das complicações associadas”.
A redução do risco de infeção e o desenvolvimento da doença depende de várias medidas que devem ser prescritas em função do risco de cada paciente. “Não é tão importante definir as medidas, mas também a sua correta utilização para maximizar o efeito cumulativo destas”, acrescenta Emir Chaher.
Novas guidelines para a infeção em gatos lançadas pelo grupo LeishVet
André Pereira, médico veterinário, professor auxiliar na Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Lusófona e na Escola Superior de Proteção e Bem-Estar Animal do Instituto Politécnico da Lusofonia, destaca algumas das guidelines
– A atualização da distribuição geográfica da infeção nestes felídeos, sendo por exemplo incluída informação sobre a deteção de Leishmania major num gato em Portugal. Não obstante, importa salientar que nos gatos, à semelhança dos cães, a infeção ocorre maioritariamente por parasitas da espécie Leishmania infantum.
– Maior sensibilização para a possibilidade de apresentações atípicas da doença. Nos últimos anos tem-se assistido a um número crescente de publicações a descrever casos atípicos de leishmaniose felina, alguns dos quais, de gatos, em Portugal. As apresentações clínicas atípicas configuram um desafio diagnóstico adicional para os clínicos.
– Disponibilização de um fluxograma de abordagem ao diagnóstico, onde o exame citológico é sugerido como preferencial para os gatos que apresentam lesões tecidulares. Por sua vez, sempre que este tipo de abordagem não é possível, é sugerida a realização de uma serologia quantitativa onde o diagnóstico indireto de leishmaniose felina deve ser considerado nos casos em que se verifiquem títulos elevados de anticorpos contra o parasita.
– Linhas orientativas para o maneio médico de gatos que, embora sem manifestações clínicas, apresentam evidências serológicas ou moleculares de infeção por Leishmania. Para estes casos, é realçada a importância de se descartar adicionalmente a infeção para os vírus da imunodeficiência felina e da leucemia felina, pois, em caso de resultado positivo, os follow-up clínicos e serológicos relativos à leishmaniose devem desejavelmente ocorrer com maior frequência.