A pandemia de Covid-19 resultou na falta de equipamento de proteção pessoal (EPI) em quase todos os setores, e a medicina veterinária não foi exceção. Atualmente, muitos médicos veterinários têm procurado alternativas, particularmente para procedimentos cirúrgicos de emergência.
Apesar dos poucos estudos médicos recentes de alta qualidade sobre o tema, a médica veterinária e professora da Universidade do Tennessee, Karen M. Tobias, publicou várias informações no Clinician’s Brief para ajudar a orientar os profissionais do setor veterinário, nas quais sugere alternativas para o material que possa estar em falta.
Ressalvando que estas são apenas alternativas em casos urgentes e não as melhores práticas, a sua principal conclusão foi que, durante períodos de disponibilidade limitada de EPI, os veterinários devem considerar outras opções para casos cirúrgicos urgentes. Batas de tecidos, máscaras e panos podem servir como substitutos eficazes para alguns artigos descartáveis. As luvas cirúrgicas descartáveis são consideradas a melhor prática, mas luvas de exame esterilizadas podem ser consideradas como opção em alguns procedimentos de emergência com tecidos moles.
Conheça, ponto a ponto, a evidência por detrás destas conclusões:
Máscaras cirúrgicas
No bloco operatório, o objetivo de uma máscara cirúrgica é evitar a propagação de gotículas do nariz ou da boca do utilizador da máscara para uma ferida cirúrgica ou para uma superfície.
De acordo com a autora e com a bibliografia utilizada para a redação do artigo, a importância das máscaras na prevenção da infeção do local cirúrgico (ILC) é discutível. De acordo com revisões sistemáticas, não houve, até ao momento, evidências de que o uso de uma máscara tenha reduzido a ILC pós-operatória em humanos ao comparar-se o uso de máscaras faciais descartáveis com a não utilização de máscara durante “cirurgias limpas”. Tal sugere que máscaras de pano bem ajustadas e reutilizáveis podem constituir proteção suficiente para a maioria dos procedimentos cirúrgicos veterinários.
As máscaras de pano não oferecem, contudo, proteção fiável contra infeções respiratórias de outros seres humanos. Um estudo aleatório sobre a eficácia de máscaras de pano e máscaras médicas indicou que os profissionais médicos que usam máscaras de pano têm um risco 13 vezes maior de desenvolver doenças semelhantes à gripe do que os profissionais que usam máscaras médicas (risco relativo, 13; 95% CI 1,69 a 100,07) e um risco 1,72 vezes maior de desenvolver gripe confirmada em laboratório (risco relativo, 1,72; 95% CI, 1,01 a 2,94).
O estudo sugere ainda que mesmo uma máscara de pano bem ajustada pode permitir a penetração de partículas. O uso de máscaras N95, em comparação com máscaras cirúrgicas, não foi associado à prevenção de gripe confirmada em laboratório, possivelmente devido à baixa “utilização”. As N95 são mais desconfortáveis e difíceis de adaptar do que as máscaras cirúrgicas e os utilizadores não habituados tendem a pôr e tirar as máscaras frequentemente, o que aumenta a hipótese de contaminação.
Batas cirúrgicas
As batas cirúrgicas impedem a transferência de partículas de transpiração, células da pele e outros materiais do cirurgião para o paciente, bem como paciente para o cirurgião. Dependendo da sua construção e dos cuidados, as batas de pano podem oferecer proteção suficiente ao paciente para a maioria das cirurgias veterinárias de rotina. Num estudo de Nível 1 sobre ILC em humanos, não se identificaram diferenças na taxa de ILC ao comparar o uso de batas descartáveis com o uso de batas de algodão. Porém, as cirurgias de implantes não estavam incluídas na análise.
Num outro estudo aleatório sobre pacientes humanos submetidos à cirurgia de bypass do miocárdio, não foi verificada qualquer diferença nas taxas de infeção da ferida do esterno ou da perna, quando comparado o uso de batas descartáveis com o uso de materiais de tecido reutilizáveis.
A capacidade de uma bata de tecido em repelir fluidos depende da contagem de fios do tecido, tamanho do fio, características da tecelagem, espessura, massa e repelência. Batas de multifilamentos, tecidos de 100% poliéster com poros de tamanho <7 mícrons, e contagem de fios entre 175 a 280, proporcionam a máxima repelência à água. Estes tecidos também oferecem maior resistência ao ataque bacteriano do que os tecidos de algodão ou de mistura de algodão; no entanto, representam um maior desconforto térmico perante a utilização prolongada, uma vez que não têm respirabilidade e retêm o calor.
Tendo em conta que os tecidos se decompõem gradualmente com as lavagens, no caso da utilização de batas de tecido, deve ser instituído um sistema de despistagem. Os fabricantes sugerem um número máximo de ciclos de lavagem; em geral, a maioria das batas reutilizáveis pode ser usada por 50 ou mais ciclos de lavagem.
Panos cirúrgicos
Os panos cirúrgicos reutilizáveis podem ser suficientes para cirurgias de rotina na medicina veterinária, desde que sejam produzidos adequadamente e descartados quando danificados pelo uso ou lavagem frequente. Uma revisão sistemática descreveu reduções nas ILC com a substituição de panos reutilizáveis por descartáveis em vários estudos. Nestes estudos, porém, os hospitais usaram panos cirúrgicos antigos e de linho, o poderá ter afetado os resultados.
Estudos posteriores não relataram diferença nas taxas de infeção entre materiais reutilizáveis e não reutilizáveis, exceto em situações de colocação de implantes.
Fontes alternativas de agentes patogénicos (por exemplo, pele do paciente, instrumentos, ar ambiente) podem ser fatores maiores no desenvolvimento de ILC, quando comparadas com uma perda de barreira física.
É improvável que a adição de panos adesivos reduza as taxas de infeção, pressupondo que a pele esteja adequadamente preparada.
Os materiais para os panos cirúrgicos não poderão ter orifícios ou rasgos, devem ser resistentes à penetração de líquidos, resistentes ao fogo e facilmente esterilizados.
No caso dos Estados Unidos da América, onde a médica veterinária autora do artigo exerce, os fabricantes devem ser capazes de fornecer informações sobre a eficácia dos seus tecidos, como barreiras fluidas e microbianas, com base nos padrões publicados pela American Society for Testing and Materials (ASTM), bem como o nível de eficácia da barreira com base na resistência ao impacto e à penetração hidrostática.
Classificação do Desempenho da Barreira
- Material de nível 1 – tem resistência mínima à água e, portanto, é menos eficaz como pano quando se espera humidade do sangue ou de soluções de lavagem.
- Material de nível 2 – tem baixa resistência à água sob contato constante e aumento da pressão, embora tenha alguma resistência à pulverização de água.
- Material de nível 3 – tem resistência moderada à água, mesmo com algum contacto e pressão constantes.
- Material de nível 4 – é resistente à penetração de sangue e vírus.
Como o sangue tem uma pressão superficial inferior à da água, pode penetrar mais facilmente. Recomenda-se, assim, a utilização de cortinas impermeáveis, ou cortinas impermeáveis em áreas críticas, se forem esperadas grandes quantidades de fluido durante a cirurgia. Se as cortinas forem tratadas com produtos químicos repelentes de fluidos, devem ser solicitadas informações ao fabricante sobre se a barreira é atóxica e tolerará ciclos de lavagem múltiplos.
Proteções cirúrgicas de calçado e capas
A principal finalidade das coberturas de calçado ou calçado descartável é evitar a contaminação grosseira do calçado na sala de cirurgia, impedindo o rastreamento do material até outras áreas do hospital. O uso de coberturas de sapatos não foi comprovadamente capaz de reduzir o risco de ILC ou de taxas de infeção em unidades de terapia intensiva. As coberturas de sapatos também não diminuem a contaminação bacteriana do piso.
Capas cirúrgicas descartáveis reduzem a quantidade de contaminação do ar e sedimentação bacteriana em situações experimentais.
Não há evidências de que o uso de protetores de cabeça com cobertura total, incluindo capuzes e protetores de barba, reduza a taxa de ILC quando comparado com os protetores de cabeça estilo skullcap.
Os resultados do estudo sugerem que as capas descartáveis geraram maior número de partículas e derrame microbiano do que as proteções de tecido do crânio, provavelmente devido ao tamanho maior dos poros. Tal como acontece com os esfoliantes cirúrgicos e as batas de laboratório, a American College of Surgeons recomenda que as tampas de tecido sejam trocadas diariamente, mesmo que não pareçam sujas.
Luvas cirúrgicas
As luvas cirúrgicas são consideradas essenciais na cirurgia humana e há poucos estudos modernos sobre as taxas de ILC quando não são usadas luvas. As punções de luvas duplicam a possibilidade de ILC, mas somente quando pacientes cirúrgicos não recebem profilaxia antimicrobiana perioperatória. Isso significa que mãos devidamente desinfetadas, juntamente com a profilaxia antimicrobiana, podem reduzir o risco de infeções quando as luvas são perfuradas.
O que podem os médicos veterinários devem fazer se as luvas esterilizadas descartáveis para cirurgia já não estiverem disponíveis?
Alguns veterinários consideraram o uso de luvas de exame. As luvas de exame de uma caixa recentemente aberta não são necessariamente estéreis: num estudo, foi identificado um crescimento microbiano em 48% das luvas testadas. A contaminação provavelmente aumenta à medida que as luvas são doadas; contudo, estas luvas podem ainda ser suficientes quando utilizadas para procedimentos menores (por exemplo, feridas cutâneas simples), nos quais o local cirúrgico e o preparo da mão e a esterilização do instrumento são simultaneamente utilizados. Em geral, as taxas de infeção para excisões simples e lacerações em humanos são semelhantes quando realizadas com luvas esterilizadas ou limpas; entretanto, resultados de estudos sugerem procedimentos mais complicados e longos se beneficiariam com o uso de luvas esterilizadas.
Alguns veterinários consideraram lavar e voltar a esterilizar as suas luvas cirúrgicas descartáveis. Durante uma falta de luvas cirúrgicas nos anos 1940, luvas de borracha foram esterilizadas com sucesso em autoclaves de vapor pressurizados para reutilização.
Contudo, a construção das luvas mudou e as atuais luvas cirúrgicas são feitas de materiais mais finos para melhorar a destreza, pelo que ainda não há informações sobre os efeitos de uma nova esterilização da luva cirúrgica.
Algumas luvas de exame podem, no entanto, ser esterilizadas. A desinfeção superficial das luvas de exame de látex e nitrilo com 1% de peróxido de hidrogénio e 0,08% de ácido peracético (HP-PA) reduziu efetivamente a contaminação bacteriana a uma taxa semelhante à das luvas cirúrgicas descartáveis de uso único.
Resultados semelhantes não foram verificados com a utilização de álcool a 70%, portanto, a esterilização com álcool não é recomendada.
O mesmo estudo avaliou a utilização de luvas de exame de látex e nitrilo esterilizadas em autoclave e constatou que todas as luvas de nitrilo puderam ser usadas após a autoclavagem, enquanto 23% das luvas de látex falharam devido a aderências ou rasgos.
Num segundo teste de dilatação/alongamento, cerca de 2,5% das luvas de nitrilo falharam, um resultado semelhante ao esperado das luvas cirúrgicas descartáveis durante a sua primeira utilização. Embora o estudo não tenha analisado as taxas de infeção, parece que as luvas de exame de nitrilo esterilizadas podem ser uma boa opção para cirurgia estéril de emergência.
O ajuste das luvas é importante, já que os punhos das batas são mais vulneráveis. Podem, porém, verificar-se variações na qualidade com base no fabrico. Num estudo de luvas de exame descartáveis usadas em cuidados intensivos, foram observadas perfurações em 13,9% das luvas de látex e 6,6% das luvas de nitrilo. As perfurações e contaminações ocorreram mais frequentemente nos dedos das luvas de látex e nas palmas das mãos e punhos das luvas em nitrilo, este último possivelmente devido ao ajuste mais fraco das luvas em nitrilo.
Devido ao risco de perfurações, numa situação de cirurgias urgentes que requerem a colocação de implantes (por exemplo, reparo de fraturas) são mais adequadas as luvas descartáveis.
