As doenças autoimunes foram o tema em destaque no encontro dos veterinários especialistas em animais de companhia. Os desafios do diagnóstico destas patologias e do tratamento com imunossupressores estiveram na base das apresentações de Diana Ferreira, Benoît Cuq e Maria Oliveira.
A Associação Portuguesa de Médicos Veterinários Especialistas em Animais de Companhia (APMVEAC) organizou em Lisboa o XXV Congresso nos dias 4 e 5 de junho e este ano dedicou a reunião ao tema das doenças autoimunes.
A abrir os trabalhos esteve a médica veterinária Diana Ferreira, especialista em dermatologia, para falar sobre o lúpus eritematoso, uma doença autoimune que engloba várias síndromes clínicas como o lúpus eritematoso vesicular, o lúpus eritematoso esfoliativo e o lúpus discoide, que pode ser ainda dividido na versão facial e em lúpus discoide generalizado, e ainda o lúpus mucocutâneo.
Estas condições caracterizam-se a nível histopatológico por partilharem uma mesma imagem com alterações comuns. Segundo explicou a médica veterinária, as amostras costumam mostrar que “há uma dermatite de interface e isso quer dizer que há uma inflamação na interface, na junção entre a epiderme e a derme”, têm uma caracterização linfocítica e é visível também uma incontinência pigmentar, ou seja, ocorre a perda do pigmento para a zona dérmica.
Sobre o conhecimento existente sobre estas patologias, a oradora destacou o papel do especialista Thierry Olivry e da respetiva equipa que têm publicado várias investigações com compilações de vários casos de forma a caracterizar a sintomatologia associada a cada uma destas condições, assim como as raças mais afetadas – com destaque para os pastores alemães – e os protocolos terapêuticos mais eficazes para levar à remissão de cada condição.
No campo do tratamento, os corticoides são as opções preferenciais, como a prednisolona, mas também podem passar por imunossupressores como a ciclosporina, sem esquecer as medidas de proteção solar no caso de a patologia ter um potencial de agravamento pela exposição ao sol.
“O problema é que ao apanharmos estes quadros clínicos atípicos, mesmo assim continuamos a tentar o tratamento com antibiótico em vez de se procurar o diagnóstico para fundamentar as opções terapêuticas e não estar a tratar sem qualquer tipo de critério”
Diana Ferreira
Sobre o pênfigo foliáceo, uma patologia caracterizada pela quebra das ligações dos queratinócitos na epiderme que resulta na clássica lesão clássica que é a pústula, Diana Ferreira lembrou que esta entidade aparece por vezes mascarada em outro tipo de condições, como reações adversas a fármacos.
No tratamento desta patologia, mais uma vez os corticoides são a opção de primeira linha, sendo que a redução da terapêutica só deve ocorrer quando não há novas lesões há mais de duas semanas e as lesões iniciais estão totalmente resolvidas.
A chave para o sucesso do tratamento para o pênfigo foliáceo, acrescentou a oradora, passa por reduzir a agressividade da patologia “induzindo rapidamente a remissão do quadro clínico com corticoides” e se, após o período crítico, ao tentar reduzir a dose para encontrar a mínima eficaz, o animal não ficar controlado com uma dose baixa, a especialista sugere introduzir o steroid-sparing até se encontrar a dose mínima eficaz.
Diana Ferreira
Dermatologia: é imperativo investigar uma lesão atípica
Porque é que dentro da dermatologia se deve prestar atenção às doenças autoimunes?
Recebo os casos referenciados de animais que têm um destes quadros clínicos que dura há anos, por isso é preciso prestar atenção quando o quadro clínico é atípico de uma condição não muito comum.
A partir do momento em que dou um antibiótico e a situação não melhora, faço glucocorticoides durante cinco dias ou dou um antifúngico e não há nenhuma melhoria, começamos a perceber que a evolução do quadro clínico é atípica. É, então, importante pensar nos diagnósticos diferenciais e em fazer uma biópsia para obter um diagnóstico concreto.
Muitas vezes o problema é que ao apanharmos estes quadros clínicos atípicos, mesmo assim continuamos a tentar o tratamento com antibiótico em vez de se procurar o diagnóstico para fundamentar as opções terapêuticas e não estar a tratar sem qualquer tipo de critério.
Há lesões que são atípicas – lesões do plano nasal, lesões da face interna do pavilhão auricular, lesões ulcerativas das almofadinhas – e assim que vemos estas lesões ou referenciamos para fazer um diagnóstico ou fazemos uma biópsia para estudar quais podem ser as causas deste quadro clínico.
Os resultados histopatológicos por vezes podem ser dúbios e não ajudarem de forma clara ao diagnóstico?
Não é que não ajudem. Os resultados histopatológicos ajudam muito, mas sou eu enquanto médica veterinária que tenho de ajudar o patologista a ajudar-me. Não posso simplesmente mandar uma biópsia e esperar que ele me dê um diagnóstico.
O diagnóstico da histopatologia é feito pelo clínico, não é feito pelo patologista. Sou eu que tenho o quadro clínico, que conheço e evolução lesional, que tenho os diagnósticos diferenciais para determinado quadro clínico, a histopatologia só me vai ajudar a dizer se é ou não uma das hipóteses apresentadas.
Não é normal mandar uma biopsia e esta vir com um diagnóstico que não estava à espera, ou mandar a amostra sem ter qualquer noção do que posso estar a querer encontrar e esperar que o patologista me dê uma resposta.
É também muito importante a citologia, porque nunca se deve fazer uma biópsia sem se fazer as provas mínimas de diagnóstico. As provas superficiais dão muita informação e fazem muito trabalho prévio à histopatologia.
O diagnóstico é muito importante para estabelecer o tratamento correto, nomeadamente o uso correto da antibioterapia. Ainda faz sentido usar os antibióticos na imunomodulação?
Hoje em dia utilizar a antibioterapia como imunomodulador não é a melhor opção. Há eficácia em determinado tipo de condições, no entanto devemos encontrar alternativas que nos dão uma eficácia semelhante.
Não aconselharia a utilizar um antibiótico como imunomodulador a não ser numa fase prévia e como protocolo de diagnóstico, em situações concretas como a pododermatite linfoplasmocítica que, por vezes, responde à amoxicilina.
Um animal destes precisa de tratamento continuado para a vida, será que é adequado estar a mantê-lo em tratamento com antibiótico a vida inteira para gerir de uma doença autoimune?
Tenho as minhas dúvidas e é uma abordagem que está a cair em desuso.
Todas as outras utilizações parecem-me plausíveis se forem feitas de forma correta e com um intuito concreto. Ou seja, num quadro muito sugestivo de pênfigo foliáceo o animal tem uma infeção bacteriana, neste caso dou um antibiótico de primeira linha durante três ou quatro semanas. Depois já posso partir para o diagnóstico.
Se faço a citologia e não tem bactérias vou dar um antibiótico para quê?
Se souber para onde quero ir, o que quero fazer, tenho a base da citologia e não é uma coisa feita de forma descabida, pode fazer sentido usar antibióticos e na dermatologia sempre o fizemos.
Uso correto da terapêutica evita efeitos secundários da imunossupressão
O convidado internacional do encontro foi o professor auxiliar de medicina interna de animais de companhia da Universidade de Dublin, na Irlanda, Benoît Cuq. O especialista abordou temas como a anemia hemolítica imunomediada (AHIM), a proteinúria e a febre de origem desconhecida.
Sendo a AHIM uma reação exacerbada do sistema imunitário, o especialista lembrou que há “uma grande variedade de apresentação de um doente para outro”, mas pode ser uma patologia ameaçadora de vida em poucas horas ou dias.
A apresentação clínica passa muito pela astenia do animal, que não se move como habitualmente, recusa os passeios habituais, mostra-se mais pálido e a urina pode apresentar-se alterada. São igualmente comuns alterações do ritmo cardíaco, tudo sintomas que não são unicamente específicos para esta patologia, daí a importância de uma boa investigação clínica.
O diagnóstico passa pela realização de hemograma, investigação bioquímica, pesquisa de urina, descarte de doenças infeciosas e exames de imagem. “Por vezes é muito dinheiro para [não se encontrar] nada, por isso é muito importante explicar aos donos porque recomendam todas estas investigações” ou porque é necessário referenciar para um médico veterinário mais diferenciado para apoio ao diagnóstico, explicou o orador, que acrescentou: “É mais fácil para os tutores aceitarem se perceberem o motivo para os pedidos de exames”.
Relativamente ao tratamento, “o objetivo é estabilizar o doente dependendo de quão severamente está afetado sistemicamente pela anemia para parar a destruição imune dos glóbulos vermelhos, dar tempo à medula para começar a regeneração” e prevenir as complicações associadas.
O animal pode necessitar de uma de transfusão de produtos hematológicos e em termos farmacológicos os corticoides são a primeira linha terapêutica pois segundo publicações na literatura “os esteroides têm a evidência mais robusta de sucesso e efeito no sistema imunitário”, tendo demonstrado obter taxas de reposta a rondar os 80%.
Ao abordar a proteinúria, o médico veterinário reforçou que “é importante lembrar que, como em qualquer doença autoimune, devem conduzir uma investigação muito exaustiva dos doentes para se certificarem que chegam ao diagnóstico correto porque os fármacos utilizados [no tratamento] podem ter consequências na qualidade de vida do doente devido à imunossupressão”.
No caso em concreto desta doença, não investigar e não tratar o animal levará a prazo ao desenvolvimento de doença renal com impacto na sobrevivência e na qualidade de vida do animal.
Por fim, o médico veterinário falou sobre a febre de origem desconhecida e os primeiros conselhos que deu foram retirar ao animal tudo o que o possa estar a elevar a temperatura – mantas, agasalhos – e não partir logo para a terapêutica sem antes percorrer os diagnósticos diferenciais que eventualmente também estão associados a um aumento da temperatura, nomeadamente infeções ou neoplasias. Nessa medida, é importante estabelecer uma boa comunicação com o tutor para conhecer o historial clínico do animal, o estilo de vida, as alterações que possam ter ocorrido recentemente nos hábitos do animal ou a eventualidade de ter recebido fármacos.
“Quando estamos perante uma doença autoimune temos de ter uma abordagem muito exaustiva no diagnóstico, pois os fármacos implicados no tratamento têm efeitos secundários e consequências para o doente e não queremos prescrevê-los erradamente”
Benoît Cuq
Sobre o exame físico, Benoît Cuq frisou que este “deve ser muito exaustivo, da cabeça até à cauda, e devemos estar atentos a tudo e qualquer coisa”, incluindo sintomas do foro neurológico e ortopédico de forma a encontrar dor, inchaço ou sinais de inflamação.
Em jeito de conclusão sobre as intervenções no encontro, Benoît Cuq reforçou que “quando estamos perante uma doença autoimune temos de ter uma abordagem muito exaustiva no diagnóstico, pois os fármacos implicados no tratamento têm efeitos secundários e consequências para o doente e não queremos prescrevê-los erradamente” e lembrou que é fundamental discutir com o tutor a organização do processo de diagnóstico, os motivos da investigação exaustiva nestas três condições.
Benoît Cuq
Imunossupressão é um desafio nas doenças autoimunes
Trouxe para esta reunião apresentações sobre anemia, proteinúria e febre de origem desconhecida. O que é mais desafiante no diagnóstico destas doenças autoimunes?
Penso que o mais desafiante é ter a certeza que se trata de uma doença autoimune devido às consequências que a imunossupressão pode ter a saúde do animal. Há complicações associadas aos fármacos imunossupressores, como infeções adquiridas ou efeitos secundários da medicação, e os animais não necessitam de receber estes fármacos se não forem doenças imunomediadas.
Após o diagnóstico, qual é a sua estratégia para tratar uma doença autoimune?
Temos de imunossuprimir o doente e penso que os esteroides são provavelmente os fármacos mais acessíveis, mas são também os que trazem mais efeitos secundários. Temos de balancear entre limitar o número de fármacos que damos aos doentes versus combinar fármacos e tentar limitar os efeitos secundários dos esteroides. É uma ginástica que tenho sempre de discutir com os tutores.
Qual o prognóstico destas doenças?
É muito diferente para cada uma destas doenças. O prognóstico da AHIM é variável, mas teremos à roda de 70% a 80% de taxa de sucesso. Embora haja sempre a possibilidade de recaídas.
A proteinúria e a febre de origem desconhecida têm uma abordagem diferente, mas o prognóstico é geralmente bom se tivermos o diagnóstico correto e fizermos o tratamento adequado.
Qual é a mensagem que deixa aos veterinários que suspeitem no diagnóstico diferencial de uma destas patologias?
É muito importante entender o mecanismo da doença, explicar e justificar aos tutores porque queremos fazer as investigações indicadas. Precisam ter uma abordagem muito exaustiva para terem a certeza de que conseguem ter o correto diagnóstico, o que é sempre desafiante porque é dispendioso e alguns donos não estão preparados para investir esse dinheiro.
Doenças neurológicas autoimunes com melhor prognóstico
Maria Oliveira foi a última oradora no congresso e falou das doenças autoimunes do campo neurológico como a meningoencefalite autoimune, a polirradiculoneurite aguda, a miastenia gravis e a polimiosite.
Relativamente à meningoencefalite autoimune, a especialista em neurologia diplomada pelo Colégio Europeu da especialidade, reconheceu que, apesar de já terem sido efetuados vários estudos, a origem ainda permanece um mistério.
“No entanto, por haver uma predisposição racial para estas patologias supõe-se que existe uma possível predisposição genética da raça Pug” e os estudos já identificaram uma sequência de alelos que concorrem para essa causa genética.
Sobre o prognóstico, a especialista enfatizou a necessidade de alertar os tutores para o facto de as recidivas ocorrerem em 62% dos doentes, sendo que pode ocorrer mais do que uma recidiva ao parar o tratamento.
Dentro o grupo da meningoencefalite de origem desconhecida, Maria Oliveira abordou ainda a meningoencefalite granulomatosa, mais comum em fêmeas e em raças de porte pequeno. “O prognóstico não é bom” nestes casos, reconheceu claramente a especialista. No entanto, a crescente preocupação dos tutores com a saúde dos animais de companhia e o desenvolvimento de protocolos de tratamento “na realidade estes pacientes já têm um tempo de sobrevivência superior ao descrito na literatura, mas é importante avisar o tutor que é uma patologia grave e que pode não responder totalmente ao tratamento”. Uns animais podem responder muito bem, outros respondem parcialmente, mas “podem ter qualidade de vida e não é por isso que o tutor deve tomar uma decisão de não continuar [o tratamento]” e, claro, há os que não respondem de todo ao tratamento. Ainda assim, Maria Oliveira apelou: “Não ponham logo uma cruz nos pacientes que vêm com esta patologia porque muitos podem responder ao tratamento e ter qualidade de vida”.
“Não ponham logo uma cruz nos pacientes que vêm com esta patologia [meningoencefalite granulomatosa] porque muitos podem responder ao tratamento e ter qualidade de vida”
Maria Oliveira
A meningoencefalite necrotizante tem um prognóstico um pouco pior quando comparado com a granulomatosa, “no entanto, mais uma vez, já vi muitos pacientes que se apresentaram com sinais neurológicos muito marcados, com alterações na ressonância muito marcadas, mas com o tratamento com imunossupressores, e muitas vezes terapêutica combinada de imunossupressores, são pacientes que podem viver mais do que um ano e morrer de outras patologias, mas não deixa de ser um prognóstico reservado”, admitiu a médica veterinária.
O tratamento base é comum para as doenças neurológicas autoimune, sendo o protocolo padrão iniciar com prednisolona em doses bastante altas e de ir diminuindo a dose de forma lenta e a duração nunca é inferior a seis meses, com muitos pacientes a necessitar de uma dose mínima para o resto da vida.
As recidivas são comuns, mas se antigamente o prognóstico nestas patologias não era muito bom, “tem melhorado e não acho que devamos eutanasiar estes animais só porque têm estas doenças”, voltou a apelar Maria Oliveira.
Maria Oliveira
Nunca desistir de um animal com uma doença neurológica autoimune
Em termos de prevalência, qual o ponto de situação das doenças neurológicas autoimunes?
Fazendo neurologia é óbvio que me chegam mais casos dessa área, mas posso dizer que são mais comuns as patologias neurológicas autoimunes do que as do tipo infecioso.
São bastante comuns, especificamente as meningites-artrites responsivas a corticosteroides e também todas as que são de origem desconhecida, como a meningoencefalite de origem desconhecida.
Também vejo com muita frequência a polirradiculoneurite, comparativamente com a minha experiência no Reino Unido ou em Barcelona, e relativamente à miastenia gravis, à polimiosite não vejo com tanta frequência.
Quais os desafios no diagnóstico destas doenças?
A dificuldade que podemos ter, e que pensei que ia encontrar mais quando regressei a Portugal, são os tutores não querem fazer as provas de diagnóstico de imagem avançada porque são provas caras, mas tenho feito mais do que pensava.
A hematologia e as radiografias simples são mais fáceis, só que em neurologia muitas vezes só estes exames não nos permitem chegar a um diagnóstico mais definitivo.
O diagnóstico de muitas destas doenças exige fazer provas de imagem como a ressonância magnética, porque os exames [radiológicos] mais simples não são suficientes para o diagnóstico.
E qual é o prognóstico das patologias neurológicas autoimunes?
Nas doenças autoimunes encefálicas, as meningoencefalites, geralmente temos um tipo de resposta ao tratamento muito variável. Temos pacientes que respondem bastante bem ao tratamento imunossupressor, outros apenas parcialmente e outros que não respondem de todo. Como não se sabe muito sobre a doença em si, estamos a trabalhar com processos que ainda desconhecemos.
Mesmo assim apelou aos veterinários para não desistirem do animal?
Nunca. Porque por vezes temos surpresas e já tive muitas surpresas de animais que têm de provas de imagem assustadoras e mesmo assim recuperam e são capazes de ter uma vida normal, até porque não são como uma pessoa que precisa de trabalhar e de conduzir.
Podem caminhar um pouco atáxicos ou não verem do olho esquerdo, mas conseguem levar uma vida com qualidade ao lado dos seus tutores.
Quais as diretrizes para o tratamento destas doenças?
É muito semelhante entre todas estas doenças. É muito à base de prednisolona e da terapia combinada com imunossupressores, que aconselho sobretudo nas meningoencefalites granulomatosas ou necrotizantes se os tutores puderem porque acaba por ficar caro, pois é uma terapia mensal e nem sempre é fácil. Mas aconselho porque parece ajudar a manter os animais com qualidade de vida.
A imunossupressão a longo prazo coloca que desafios na prática clínica?
Os doentes a fazer imunossupressão não podem receber vacinas enquanto estão em tratamento e como pode ser um tratamento para o resto da vida são animais que não poderão receber vacinas.
Os animais podem ser mais suscetíveis aos efeitos adversos da medicação e poderão ter alguma suscetibilidade de desenvolver outras patologias infeciosas por estarem imunodeprimidos.
Que mensagem deixa para os colegas que se deparem com um caso doença neurológica autoimune?
O mais importante é perceber com que patologia estão a lidar, ver se sentem confortáveis em tratar essa patologia e tentar fazer o tratamento protocolizado.
Por vezes apercebo-me em casos que me chegam que pararam o tratamento antes do protocolado e o espectável nessas alturas é que o animal recidive.
Se não se sentirem confortáveis, aconselho a referenciarem o caso.
Se estão cómodos com a patologia é tentarem fazer o melhor, sendo honestos com o tutor, explicar sempre com o que é que estamos a lidar, o prognóstico, a possibilidade de haver recidivas, para o tutor perceber e as expectativas não serem goradas. Os tutores podem pensar que se a doença tem tratamento vai ter uma cura e não é bem assim. Há pacientes que vão estar para toda a vida medicados, a necessitar de controlo veterinário de forma rotineira e a qualidade de vida pode ser afetada. É ser o mais verdadeiro possível com o tutor.
*Artigo publicado na edição 162, julho-agosto, da revista VETERINÁRIA ATUAL.
