Indesign IA Diagnósticos mais precoces, tratamentos menos invasivos, monitorização mais simples e eficaz. Os avanços da especialidade devem muito à tecnologia, mas também à maior formação. E a Inteligência Artificial começa a ser alvo de estudos que podem vir a facilitar o futuro da identificação – mais rápida e atempada – das doenças cardíacas.
À semelhança de outras especialidades, a cardiologia tem evoluído de forma exponencial nos últimos 20 anos. São vários os avanços que podem ser destacados em Portugal, desde logo, “o surgimento de serviços ambulatórios de ecocardiografia, que permitiu a chegada de uma ferramenta de diagnóstico essencial na cardiologia a todos os CAMV, deixando de estar acessível apenas em alguns hospitais”, defende Cláudia Abreu, médica veterinária, responsável clínica pelo Centro de Cardiologia Veterinária do Porto (CCVP). O facto de este contacto acontecer entre profissionais dedicados à cardiologia e colegas generalistas tem permitido enriquecer o conhecimento na área de cardiologia.
A médica veterinária sublinha que, a nível nacional, temos assistido “a um recurso cada vez mais generalizado a meios de diagnóstico mais específicos, como o Holter, e a um número cada vez maior de intervenções cirúrgicas minimamente invasivas, como pericardiectomias por toracoscopia e intervenções guiadas por fluoroscopia, que vão desde implantação de pacemakers, valvuloplastia por balonamento aplicado a estenose pulmonar, encerramentos de ductos arteriosos persistentes, entre outras”. E, a nível mundial, a especialidade tem vindo a ganhar terreno com “a aproximação aos procedimentos realizados em medicina humana quer do ponto de vista diagnóstico, quer do ponto de vista terapêutico”.
Nuno Pereira, cardiologista veterinário na Lisbon Veterinary Specialists, EBVS® – especialista europeu em medicina interna veterinária – animais de companhia (cardiologia) refere que estes avanços consistentes têm acontecido nos últimos anos, não só do ponto de vista médico, como cirúrgico. “Em termos de diagnóstico, além do acesso à ecocardiografia se estar a generalizar cada vez mais, existe um esforço muito grande para caracterizar e catalogar defeitos genéticos que predispõem e/ou causam cardiomiopatias ou doenças valvulares, pelo que a genética irá tornar-se uma área de diagnóstico importantíssima nos próximos anos”, explica. Existe também uma vontade cada vez maior “de implementar o acesso à biópsia de miocárdio como ferramenta de diagnóstico, mas neste momento existem ainda demasiadas limitações práticas”, acrescenta.
Ainda ao nível do diagnóstico, Rui Máximo, médico veterinário do AniCura Atlântico Hospital Veterinário, destaca “a ecocardiografia tridimensional (3D) e o doppler tecidual, bem como a utilização de biomarcadores cardíacos (ex.: NT-proBNP e a troponina-I), que se têm revelado úteis para melhor caracterização da doença, para o diagnóstico precoce e para monitorizar a progressão da doença”. Em termos de tratamento, a cardiologia veterinária tem evoluído com o uso de terapias minimamente invasivas. “A intervenção percutânea, como a colocação de stents em casos de estenose pulmonar ou a oclusão de ductos arteriosos persistentes (PDA) através de dispositivos como o Amplatz Canine Ductal Occluder, tem mostrado excelentes resultados, evitando cirurgias invasivas.” Estas técnicas não só reduzem o tempo de recuperação, “como também minimizam os riscos associados à cirurgia mais invasiva”.
“Um desejo porventura mais realista seria ver a cirurgia valvular tornar-se uma opção viável para terapia de doença valvular mitral em cães, em Portugal” – Nuno Pereira, Lisbon Veterinary Specialists
Direitos reservados
O cardiologista veterinário Nuno Pereira considera que no que respeita ao tratamento da patologia cardíaca, as inovações mais recentes nos últimos anos aconteceram na patologia mitral. “A cirurgia mitral já é possível com taxas de sucesso muito altas, e será cada vez mais uma opção, mas está limitada pelo seu custo e dificuldade de treino de equipas ultraespecializadas e multidisciplinares de cardiologistas, cirurgiões, anestesistas e perfusionistas”. Alternativamente, o uso de dispositivos “como o V-Clamp (análogo ao Mitraclip da medicina humana) também permite uma intervenção praticamente curativa em pacientes selecionados”. Na prática clínica, não encontra diferenças na abordagem diagnóstica ou terapêutica entre Portugal e a Suíça. A exercer nos dois países, sente que o que tem mais impacto é “a capacidade financeira dos proprietários em casos que necessitem de cateterismo ou cirurgia”.
Natalina Silva, médica veterinária e fundadora da Ecardio concorda que a evolução da especialidade tem sido algo marcante, não só no que respeita à pesquisa científica, como no que concerne a dados importantes ao nível do diagnóstico e do prognóstico da doença cardíaca. Mas, também “na oferta de formação especializada (a nível nacional) e no crescente interesse de colegas nesta área”. Destaque ainda, a seu ver, para “o regresso de colegas portugueses diplomados em cardiologia, que vieram aumentar a oferta de procedimentos avançados de intervencionismo para correção de patologias cardíacas congénitas, colocação de pacemakers e tratamento de casos de dirofilariose avançada, entre outros, à semelhança de outros países da Europa”.
A formação contínua é essencial em qualquer área e a medicina veterinária não é exceção. “Compreender a fisiopatologia das principais doenças cardíacas, saber realizar exames de triagem, como a auscultação e o eletrocardiograma, e interpretar corretamente os resultados são competências cruciais para o diagnóstico precoce”, defende Rui Máximo. A correta avaliação permite que os veterinários saibam identificar os casos que necessitam de ser referenciados “e quando a intervenção precoce pode melhorar significativamente o prognóstico, bem como fazer um acompanhamento adequado dos pacientes com doença cardíaca”.
As mais-valias de centros especializados
Além dos avanços já destacados, o papel de centros especializados e exclusivamente dedicados à cardiologia veterinária têm permitido diagnosticar mais cedo e tratar melhor. “Permite concentrar, num só espaço, profissionais experientes e a tecnologia adequada, com o objetivo de alcançar um diagnóstico e tratamento de patologias cardíacas com maior rigor e rapidez”, explica a responsável pelo CCVP, Cláudia Abreu. E ainda que o CCVP se destine exclusivamente a esta especialidade, o conhecimento da prática clínica é partilhado com o IVP – Imagiologia Veterinária do Porto, sediado no mesmo espaço, “o que permite a realização de uma medicina integrativa e de acompanhamento do paciente”. A médica veterinária considera imprescindível “uma visão clínica abrangente dos casos clínicos, e nunca centrada apenas no problema cardíaco”.
Integrado na Cardio4Vets, este centro integra uma equipa de profissionais exclusivamente dedicados à cardiologia veterinária. A empresa integra duas vertentes: a ambulatória que consiste num serviço de ecocardiografia e de acompanhamento de casos clínicos – que opera na região norte e centro do País há cerca de 20 anos e é destinada exclusivamente a CAMV –, e o CCVP, que veio servir de complemento ao serviço ambulatório, com a criação de um espaço físico, em 2021. É neste local onde diariamente são realizadas consultas de cardiologia e exames complementares de diagnóstico relacionados com a área, “desde ecocardiografias a holters, e mais generalistas, como análises sanguíneas e medições de pressão arterial, que complementam a informação necessária para implementação de um plano diagnóstico e terapêutico”. A cultura fomentada neste centro é ver “o paciente como um todo”. “Não nos vemos como cardiologistas, mas como médicos veterinários que se dedicam a esta área. Penso que é isso que nos distingue”, assinala Cláudia Abreu.
Existe uma maior consciencialização da importância “dos rastreios de doença cardíaca em raças predispostas, para uma deteção precoce, o que altera significativamente o prognóstico”, explica Natalina Silva, fundadora da Ecardio
Direitos reservados
A Ecardio é um serviço especializado de ecografia e ecocardiografia, que se dedica à avaliação e aconselhamento na área de cardiologia veterinária, ao domicílio ou na clínica/hospital habitual onde o animal é seguido. Criado em 2023, pelas mãos de Natalina Silva, tem como objetivo, proporcionar cuidados de forma mais cómoda aos tutores e veterinários assistentes. O balanço “é claramente positivo”, explica. E isto deve-se não só ao “reconhecimento por parte dos colegas como pelo crescente interesse neste tipo de serviço”.
Os clientes da Ecardio dividem-se entre colegas de clínicas veterinárias mais pequenas, “querem apostar em aumentar a qualidade dos serviços prestados e garantir aos tutores um maior poder de diagnóstico”, gerentes de grupos de clínicas que “procuram uma parceria que lhes permita responder à necessidade que têm deste tipo de serviços nas várias clínicas, sem ter de investir na formação das equipas internas ou na contratação de colegas especializados, cuja oferta é reduzida e muitas vezes difícil de manter”. A responsável adianta que a equipa recebe também alguns contactos de tutores, especialmente para este tipo de serviço ao domicílio, “o que mostra uma crescente sensibilização e informação por parte destes sobre a importância deste tipo de serviços”.
Atualmente, a Ecardio realiza apenas ecografia abdominal ao domicílio, pois uma ecocardiografia exige uma contenção específica do animal, que pode ser mais complicado de garantir apenas com os tutores presentes. “No entanto, contamos em breve ter mais elementos na equipa para ajudar na contenção dos animais, o que permitirá também a realização de cardiologia ao domicílio”, explica. Através de uma plataforma desenvolvida em parceria com a SpecialVet [uma nova plataforma que conecta especialistas veterinários em todo o País e facilita o acesso a diversas especialidades em Portugal] é possível o agendamento direto e em tempo real dos serviços. “Com ela, os veterinários podem verificar imediatamente a nossa disponibilidade no momento da consulta e agendar diretamente, eliminando a necessidade de várias comunicações entre a clínica, a nossa equipa e o tutor, o que muitas vezes atrasa o processo.” Assim, é possível otimizar o fluxo de trabalho e ter em consideração fatores como o tempo de deslocação entre clínicas, o que, na opinião de Natalina Silva, é essencial para um serviço ambulatório eficiente, além da gestão de todo o processo clínico e de tudo o que é inerente.
Apesar de ser um hospital generalista, o AniCura Atlântico Hospital Veterinário tem uma área dedicada aos serviços de cardiologia veterinária que são abrangentes e incluem “equipamentos de última geração”. Rui Máximo explica que os serviços integram consultas de referência, ecocardiografia, eletrocardiografia (ECG), monitorização holter, biomarcadores cardíacos, radiografias torácicas, tomografia e angiografia. “Além dos exames de diagnóstico, oferecemos tratamentos que variam desde a terapia medicamentosa até a intervenções cirúrgicas minimamente invasivas. O implante de pacemakers e a correção de defeitos cardíacos congénitos através de técnicas percutâneas estão entre os serviços mais avançados que disponibilizamos.” Através de uma abordagem multidisciplinar, a cardiologia trabalha em estreita colaboração com outras áreas, incluindo a cirurgia, a anestesia, a medicina interna, entre outras, permitindo “garantir que cada paciente recebe um plano de tratamento completo e personalizado”.
Myriam Gonçalves, head of operations iberia no mesmo hospital, destaca também “a utilização de técnicas inovadoras, como a técnica edge to edge mitral ou V Clamp mitral, que combina tecnologia avançada e uma abordagem híbrida de invasão mínima e cirurgia aberta. Esta é, atualmente, realizada em hospitais equipados com alta tecnologia, como os de Barcelona, Madrid e Las Palmas”. O desejo passa por ter, em breve, a sua integração nos hospitais portugueses. “Até lá, há possibilidade de referenciar os animais para as clínicas existentes.”
Uma consequência do envelhecimento?
O aumento da esperança média de vida dos animais tem contribuído para um número crescente de diagnósticos de doenças cardíacas, mas também para a maior monitorização e tratamento. E tudo isto permite aumentar a longevidade dos animais. “A sensibilização dos colegas e tutores para o rastreio cardíaco, mesmo em pacientes assintomáticos é também um elemento muito importante atualmente, assim como o aumento da prevalência de quadros avançados de patologias cardíacas, o que obriga a um acompanhamento médico veterinário cada vez mais especializado nesta área”, defende Cláudia Abreu.
A esperança média de vida dos animais deve-se, na opinião de Rui Máximo, à melhoria dos cuidados veterinários, ao avanço da medicina preventiva e à maior atenção dos cuidadores em relação à saúde dos seus animais. “Como consequência, os animais atingem idades em que as doenças degenerativas, como as doenças cardíacas, se tornam mais prevalentes.”
Os veterinários estão cada vez mais focados na medicina geriátrica, reconhecendo que “a monitorização regular da saúde cardíaca, à medida que os animais envelhecem, pode levar a diagnósticos mais precoces e a uma intervenção mais eficaz”. Por outro lado, o papel dos tutores é crucial na gestão das doenças crónicas, uma vez que têm a responsabilidade de seguir o plano de tratamento em casa. Isso inclui, segundo o médico veterinário, “a administração de medicação bem como o controlo de alguns parâmetros fisiológicos (por exemplo, frequência respiratória em repouso) que são fundamentais uma eficaz monitorização e bem-estar destes pacientes”.
As doenças mais comuns na prática clínica
A doença valvular mitral mixomatosa é a doença canina mais comum na prática clínica de Nuno Pereira, comparativamente a outras, “devido à relativa popularidade de cães de raças pequenas. Em gatos, a cardiomiopatia hipertrófica continua a ser a patologia mais comum em clínica diária”.
A realidade do CCVP é semelhante. Cláudia Abreu explica que o diagnóstico definitivo da doença valvular mitral passa pela realização de ecocardiografia, “sendo obrigatório o enquadramento clínico dos achados ecográficos, de forma a definir com precisão o estadio em que a doença se encontra e, assim, implementar o tratamento correspondente”.
A fundadora do Centro de Cardiologia Veterinária do Porto, Cláudia Abreu, afirma que existe “uma percentagem de médicos veterinários que consideram que a cardiologia apresenta uma complexidade superior às restantes especialidades, o que torna mais frequente o recurso à referenciação”.
Direitos reservados
No caso dos gatos, “as cardiomiopatias, nomeadamente de fenótipo hipertrófico são patologias mais frequentemente diagnosticadas nesta espécie”. E, uma vez mais, “apesar dos achados ecocardiográficos que permitem o diagnóstico, estes necessitam ser clinicamente integrados, já que muitas destas cardiomiopatias são secundárias a quadros de hipertensão arterial, hipertiroidismo, miocardite, entre outros”, explica. Embora represente uma baixa percentagem da casuística, o centro recebe cada vez mais pacientes de outras espécies, como coelhos, furões, ouriços-cacheiros, papagaios com patologias cardíacas muito variadas e, por vezes, “muito surpreendentes”.
No caso do AniCura Atlântico Hospital Veterinário, Rui Máximo indica que as doenças cardíacas mais comuns variam de acordo com a espécie e a idade do animal. “Nos cães, as doenças mais frequentemente diagnosticadas incluem a doença degenerativa/ mixomatosa da válvula mitral, que é mais prevalente em raças de pequeno porte como o Cavalier King Charles Spaniel ou o Caniche, entre outros”, explica. Outra doença comum em cães, especialmente nas raças de grande porte como o Dobermann e o Boxer, é a cardiomiopatia dilatada (CMD), acrescenta. “Esta doença afeta a capacidade contrátil do miocárdio, levando a uma dilatação das câmaras cardíacas e insuficiência cardíaca progressiva.” Nos gatos, a já referida cardiomiopatia hipertrófica é a condição cardíaca mais comum e caracteriza-se por um “espessamento anormal da parede do ventrículo esquerdo de origem genética e é mais frequente em raças como o Maine Coon e o Ragdoll”.
Natalina Silva destaca que a doença mais frequente e apontada pelos colegas também é a mais diagnosticada na Ecardio, atingindo 80% dos cães, sobretudo séniores, e associada ao envelhecimento da própria válvula. “O aumento da esperança média de vida trará, inevitavelmente, mais casos. No caso dos gatos, também se aplica, pois, frequentemente, apresentam doença cardíaca secundária a doenças típicas da idade sénior, como o hipertiroidismo ou a insuficiência renal com hipertensão arterial”, afirma.
A importância da referenciação
O facto de a medicina veterinária se tornar cada vez mais específica e de estar associada a uma maior complexidade de meios diagnósticos e terapêuticos, faz com que a referenciação em diversas áreas, como a cardiologia, seja uma realidade cada vez mais presente e comum. “Associado a esse fator, há também uma percentagem de médicos veterinários que consideram que a cardiologia apresenta uma complexidade superior às restantes especialidades, o que torna mais frequente o recurso à referenciação”, defende Cláudia Abreu.
Por outro lado, existe uma maior consciencialização da importância “dos rastreios de doença cardíaca em raças predispostas, para uma deteção precoce, o que altera significativamente o prognóstico”, explica Natalina Silva. Igualmente, tem assistido a “uma maior referenciação de animais com sopros ou arritmias, mesmo que assintomáticos, para diagnóstico da doença de base e do estadio. O aparecimento de estudos que comprovam a eficácia de certos tratamentos no atraso da evolução da doença, em fases precoces e assintomáticas, tem contribuído para esta consciencialização e para a procura de uma avaliação mais especializada para o diagnóstico de doença cardíaca”. E, apesar de falarmos sobretudo dos médicos veterinários generalistas, também se nota uma maior consciencialização dos tutores, que procuram respostas e estão mais informados sobre a existência de veterinários especializados nas diversas áreas, tal como acontece com a medicina humana. “No caso da cardiologia, muitos tutores tornam-se rapidamente sensíveis à importância das doenças cardíacas, dado o seu impacto também nos seres humanos.”
Tendo trabalhado em Portugal, Inglaterra e na Suíça, Nuno Pereira refere que, comparativamente, existe relutância em referenciar casos em Portugal. “Talvez exista também algum receio por parte dos veterinários em discutir casos clínicos com terceiros, que é algo mais rotineiro lá fora. Imagino que isto se deva em grande parte à falta de especialistas (particularmente clínicos) a trabalhar nas nossas universidades e, consequentemente, temos estudantes e veterinários recém formados com pouco ou nenhum contacto com especialistas.” O médico veterinário acrescenta: “Temos muito terreno a recuperar para integrar mais especialistas na educação superior e normalizar redes de referenciação primárias e secundárias, quer na cardiologia como em outras áreas”.
No que respeita aos veterinários generalistas, considera que o facto de lidarem repetidamente com pacientes agudos e crónicos faz com que necessitem “de ter uma base de conhecimento forte das ferramentas mais comuns de diagnóstico e a subsequente terapia”. A partir dessas bases e na presença de cenários clínicos atípicos ou raros, “a referenciação para centros de especialidade dá a possibilidade de continuar a otimizar terapias ou discutir opções mais avançadas”.
A rapidez de evolução da tecnologia com olhos postos no futuro
À semelhança de outros setores da medicina veterinária, o surgimento de novas tecnologias na cardiologia tem sido impactante. “Ao nível tecnológico, destaco a evolução dos equipamentos de ecocardiografia que permitem atualmente exames de excelência, com recurso a ferramentas como ‘tissue doppler’ e ‘strain’, assim como exames em 3D”, refere Cláudia Abreu. Também têm evoluído “os procedimentos minimamente invasivos por toracoscopia (ex: pericardiectomia) e intervenções guiadas por fluoroscopia (ex: encerramento de ducto arterioso persistente, valvuloplastia por balonamento aplicado a estenose pulmonar, implantação de pacemaker)”. Começam agora a surgir ainda os primeiros estudos da aplicação da Inteligência Artificial (IA) à cardiologia.
“A ecocardiografia tridimensional (3D) e o doppler tecidual, bem como a utilização de biomarcadores cardíacos (ex.: NT-proBNP e a troponina-I), têm-se têm revelado úteis para melhor caracterização da doença, para o diagnóstico precoce e para monitorizar a progressão da doença” – Rui Máximo, AniCura Atlântico Hospital Veterinário
Direitos reservados
Será esta especialidade uma das áreas com mais inovação tecnológica da medicina veterinária? Nuno Pereira acredita que sim. “Existem variadas aplicações para assistir na monitorização da respiração em pacientes em risco de desenvolvimento de edema pulmonar.” Destaque ainda para as empresas que disponibilizam “dispositivos para tracking GPS que também efetuam controlo de frequência cardíaca, temperatura e frequência respiratória”. Os mesmos “têm um potencial enorme para facilitar monitorização mais precisa e deteção precoce de sintomas como dispneia ou arritmias”.
A trabalhar especificamente com meios complementares de diagnóstico, Natalina Silva considera que os equipamentos ecográficos são cada vez mais avançados, com novas funcionalidades e melhoria da qualidade de imagem, o que permite “diagnosticar com mais precisão e prever prognósticos em determinadas doenças. Da mesma forma, o avanço da tecnologia em termos de equipamentos de intervenção e software de análise de parâmetros, tanto ecográficos como eletrocardiográficos, tem facilitado também o diagnóstico”. A médica veterinária considera que “a IA vai facilitar o diagnóstico precoce e rápido de doenças cardíacas”.
Estas inovações são o motor na transformação da cardiologia veterinária, não só no diagnóstico “mais rápido e preciso”, explica Rui Máximo, como “nos tratamentos mais eficazes e menos intensivos”. E dá exemplos de ferramentas, como “o monitor holter portátil, que regista a atividade rítmica cardíaca ao longo de 24 a 48 horas e pode ser facilmente aplicado aos pacientes permitindo uma avaliação detalhada da função cardíaca sem necessidade de hospitalização”. Estes dispositivos estão já a “permitir diagnósticos mais rápidos e intervenções terapêuticas ajustadas, especialmente em casos de arritmias paroxísticas”. A telemedicina é outra área que tem permitido que médicos veterinários generalistas “possam ter a possibilidade de consultar colegas da área de cardiologia remotamente, partilhando exames e resultados em tempo real”.
No futuro, Nuno Pereira gostaria de assistir “a tecnologias como o CRISPR a solucionar patologias genéticas em animais de companhia, por exemplo, a cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada”. No entanto, considera que estas tecnologias não chegarão ao mercado veterinário na próxima década e não serão adequadas a doenças genéticas mais complexas em que exista interação de múltiplos fatores. “Um desejo porventura mais realista seria ver a cirurgia valvular tornar-se uma opção viável para terapia de doença valvular mitral em cães, em Portugal”, destaca.
*Artigo publicado na edição 187, de novembro, da VETERINÁRIA ATUAL
