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Osteoartrite: Estratégia terapêutica multimodal pode melhorar a qualidade de vida

WSAVA conselho global da dor

De evolução lenta e progressiva, a osteoartrite é uma doença articular degenerativa causada por múltiplos fatores. O desafio do diagnóstico precoce deve sensibilizar tutores, mas também médicos veterinários. Uma vez realizado, um tratamento individualizado e assente em várias formas terapêuticas, na combinação farmacológica, por vezes, cirúrgica, e em que a medicina da reabilitação assume um grande papel, pode ajudar a rotina de pacientes e tutores.

Está longe de ser uma doença exclusiva de doentes geriátricos. Apesar de a osteoartrite estar muito associada ao envelhecimento, é multifatorial e pode surgir em qualquer fase da vida do animal. “No caso dos cães, mais do que nos gatos, ocorre mais nos idosos”, explica Ana Ribeiro, diretora clínica do Centro PetRestelo Fisio&Spa. A médica veterinária adianta que, nos cães, esta é uma patologia secundária e, nos felinos, é maioritariamente primária. “Sabemos também que o sedentarismo e a obesidade são fatores de risco para o seu aparecimento, e severidade”, sublinha. Surge assim como a doença musculoesquelética mais prevalente, tanto em humanos, como em cães.

Esta doença pode afetar até 20% da população canina acima de um ano de idade e provavelmente uma percentagem semelhante de gatos. “A sua incidência aumentou 38% em cães e 67% em gatos desde 2007, de acordo com dados de Banfield Pet Hospitals”, citados por Pedro Morais de Almeida, professor auxiliar convidado da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias (FMV-ULHT) e consultor sénior em medicina interna do Hospital Escolar FMV-ULHT. O médico veterinário diz-nos ainda que se estima que mais de onze milhões de cães ou, um em cada cinco, apenas nos EUA, sofram de osteoartrite. “É considerada a principal causa comum de insuficiência articular com rigidez, perda de mobilidade e vários graus de inflamação e dor”, adianta.

Já debatemos várias vezes, na VETERINÁRIA ATUAL, a obesidade como um problema de saúde pública e a tendência verificada na medicina humana acaba por refletir-se na medicina veterinária. Também aqui, fará todo o sentido abordar a questão tão defendida da One Health. “A osteoartrite e a obesidade são duas doenças em que a evidência científica demonstra uma conexão, desde logo, a nível molecular porque o tecido adiposo quando hipertrofiado nos estados de obesidade sintetizam citoquinas pró-inflamatórias que induzem estado inflamatório inicial que inicia o processo de osteoartrite e, a nível mecânico, devido à sobrecarga que pode induzir sobre a cartilagem articular”, explica Nuno Alexandre, professor auxiliar de cirurgia de animais de companhia do Departamento de Medicina da Escola de Ciências e Tecnologia na Universidade de Évora. Focando-se noutras causas que também podem desenvolver a doença, o também diretor clínico do Hospital Veterinário da Universidade de Évora (HUVE) destaca o desafio do diagnóstico precoce. “Sem um diagnóstico preciso e definitivo, a terapêutica não tem sucesso”, refere.

Atualmente, está presente na comunidade médica que o aumento do peso tem uma relação direta com o aparecimento de osteoartrite e o maior risco de rutura de ligamento cruzado. “No exame ortopédico e no de reabilitação funcional, devemos, de forma rigorosa e detalhada, procurar sinais clínicos inerentes à displasia da anca, como o método de Ortolani e, na articulação femorotibiopatelar, o teste de movimento de gaveta e de compressão tibial, sendo os dois últimos para sugestão de rutura total/parcial do ligamento cruzado”, explica Ângela Martins, diretora clínica do Hospital Veterinário da Arrábida (HVA) e do Centro de Reabilitação e Regeneração Animal de Lisboa (CRRAL). O meio mais comum para o diagnóstico da displasia da anca é, segundo a médica, a radiografia ventrodorsal com extensão da articulação coxofemoral, sob sedação. “No cão, para sermos precoces quanto à presença de displasia da anca e possível futura osteoartrite, devemos, às sete semanas, fazer uma avaliação por exame físico e radiológico, pois entre os 60 a 90 dias de idade, o grau de subluxação aumenta, sendo visíveis alterações evidentes a nível radiográfico”, denota.

É preciso que os tutores consigam identificar os sinais frequentes nos cães, como por exemplo, o não querer subir escadas, a claudicação, o lamber excessivamente uma zona articular, a prostração, a diminuição da atividade física, a marcha rígida e as dificuldades em levantar-se após períodos de repouso. No caso dos gatos, há que ter em atenção quanto os mesmos já não saltam para planos mais elevados, segundo relatos dos tutores citados por Nuno Alexandre. “A espécie felina é menos exuberante na manifestação de sinais clínicos e exige treino para o reconhecimento da dor nesta espécie”, sublinha. Assim, os gatos estão mais associados a um subdiagnóstico do que os cães. Um diagnóstico feito tardiamente “pode comprometer o emprego de técnicas de medicina regenerativa e a reabilitação física que permitem atrasar a progressão da osteoartrite”. As mesmas não são tão eficazes no diagnóstico tardio e, nesta situação, “pode haver a necessidade de recorrer-se à prótese articular”, refere o médico do HUVE.

“A medicina regenerativa” é o futuro, garante a médica veterinária Ângela Martins, por constituir “a diferença e a solução da limitação locomotora que ocorre no dia a dia, sendo proposto termino à vida”

Ângela Martins Foto: Natacha Cardoso

Pedro Morais de Almeida considera que “a identificação precoce desta doença degenerativa é fundamental para fornecer aos pacientes as estratégias de tratamento mais eficazes e o alívio dos sinais clínicos”.

Em medicina veterinária, a osteoartrite é “a causa mais frequente de artrite, exigindo a procura de avançamento científico, logo, podemos fazer a translação dos conhecimentos evolutivos da medicina humana, para o cão e gato, pois a histopatologia e patogénese são similares, podendo alargar a medicina para uma visão única”, explica Ângela Martins.

Profissionais devem estar mais atentos

O facto de esta doença passar despercebida a muitos tutores leva a que os médicos aconselhem a que estejam atentos aos sinais mais subtis que podem ser facilmente desvalorizados. É que “mesmo não havendo cura para a osteoartrite, o diagnóstico precoce e uma abordagem multimodal para o controlo da doença, ajudam a manter os cães ativos, a controlar o peso e a promover qualidade de vida nestes doentes”, salienta Ana Ribeiro. Torna-se também mais exigente e minuciosa, a abordagem clínica por parte dos médicos veterinários. “Penso que é igualmente importante nas consultas de rotina começarmos a fazer uma exploração física mais aprofundada, de forma a perceber e detetar estas pequenas mudanças, tratando-as no imediato”, foca a médica veterinária. Ou seja, é um desafio para os médicos veterinários, a identificação de deteção precoce de fenómenos de dor.

Ao Centro PetRestelo Fisio&Spa, chegam diariamente animais de diversas idades e patologias, mas todos têm em comum uma dor subdiagnosticada que, ao ser tratada, facilita e promove a recuperação mais rápida de qualquer condição clínica. “Na osteoartrite, este é um fator ainda mais preponderante no sucesso do tratamento”, explica a diretora clínica. “Seria bom implementar a avaliação articular nas consultas de rotina, mas também, a dor miofascial, um conceito tão importante, mas tão pouco falado”, defende Ana Ribeiro. Inclusivamente nos programas curriculares das universidades, é importante formar as novas gerações de veterinários a ter uma visão mais ampla do exame físico dos pacientes, sublinha. “Dentro deste assunto, acho de especial interesse o conteúdo que a colega Cátia Mota e Sá tem partilhado com a comunidade veterinária, despertando consciências e dotando os colegas de novas ferramentas para um diagnóstico mais fácil e precoce da dor miofascial, que tanta importância tem nestes doentes com osteoartrite”.

No Hospital Veterinário da Universidade de Évora, em todas as consultas de rotina de cães de raças predispostas para problemas ortopédicos e, em cães e gatos geriátricos, é sempre realizado um exame ortopédico e os tutores são questionados acerca dos sinais clínicos. “É possível prevenir os estados mais severos da osteoartrite e atrasar a progressão da osteoartrite”, refere Nuno Alexandre. Segundo o diretor clínico, a osteoartrite é a doença mais frequentemente diagnosticada, do sistema músculo-esquelético, neste hospital.

“Sem um diagnóstico preciso e definitivo, a terapêutica não tem sucesso” – Nuno Alexandre, Hospital Universitário da Universidade de Évora

Nuno Alexandre

Para Pedro Morais de Almeida, é essencial realizar exames articulares regulares nas consultas de rotina, particularmente, em cães predispostos ou geriátricos. “E, claro, a manutenção de um peso ideal com exercício e plano nutricional.” Por exemplo, a equipa do Centro PetRestelo Fisio&Spa recorre à sensibilização dos tutores nas redes sociais para apelar à consciencialização e ao maior conhecimento das pessoas. “Recorremos a vídeos e imagens exemplificativas. Temos ainda programas de perda de peso e consulta de nutrição funcional, pois achamos importante promover hábitos de alimentação e exercício saudável que muitas vezes motivam também os tutores a se tornarem, eles próprios, mais ativos e saudáveis”, explica Ana Ribeiro. Há ainda a partilha de conselhos e incentivos para a integração de algumas modificações do ambiente em que os doentes vivem, não só de forma a facilitar as tarefas diárias, mas também para proporcionar novas experiências e uma interação mais rica com os tutores.

Ângela Martins considera também que os criadores e os tutores devem ser sensibilizados nas consultas de medicina preventiva no que respeita à primo vacinação. “Devem ser esclarecidos quanto às possíveis doenças inerentes à raça, à condição genética e ao futuro peso”, esclarece.

Tratamentos à disposição

A osteoartrite, enquanto doença que não tem cura, pode ser tratada de uma forma multimodal, ou seja, pode ser preciso recorrer-se a um conjunto de terapêuticas e/ou tratamentos. “Promover a atividade física é muito importante para que se mantenham as funções motoras e a massa muscular, evitando assim o aumento de peso e atrofia muscular por imobilidade”, começa por aconselhar Ana Ribeiro. Existem no mercado inúmeros medicamentos com função anti-inflamatória, aos quais podemos recorrer e a sua eficácia está comprovada. “Contudo, sabemos também que é apenas na fase inicial da osteoartrite que a inflamação tem um papel preponderante na mediação da dor. Com o agravamento e progressão da doença passam a ser os mecanismos neurogénicos, os responsáveis por esta mediação. Por esse motivo, não devemos descurar a aplicação de medicação analgésica e modeladora da dor, evitando desta forma que sucedam fenómenos como a sensibilização central à dor, o que torna o tratamento bastante mais desafiante”, refere a diretora clínica.

Pedro Morais de Almeida concorda com esta abordagem. “A resposta a este problema está na terapia multimodal inclusiva que integra várias áreas, desde as terapias complementares, a reabilitação, os procedimentos cirúrgicos, o controlo de peso, ou melhor, de uma condição física ideal, o maneio da dor e o diagnóstico precoce de doenças precipitantes”, refere. O controlo e manutenção de uma condição corporal ideal faz parte do tratamento, mas também da prevenção e do atraso na evolução desta doença, assinala o docente da FMV-UHLT. “E isto consegue-se com planos de exercício e cuidados dietéticos.” O maneio de dor e outras terapias com provas dadas também são importantes, como exemplifica Pedro Morais de Almeida, e que incluem, “anti-inflamatórios não esteroides, injeções intra-articulares, nomeadamente de células-mãe, terapia com laser de baixa frequência e acupuntura, nutracêuticos e, em alguns casos, cirurgia”.

“Seria bom implementar a avaliação articular nas consultas de rotina, mas também, a dor miofascial, um conceito tão importante, mas tão pouco falado” – Ana Ribeiro, PetRestelo Fisio&Spa

Ana Ribeiro

Ana Ribeiro destaca também as terapias complementares que permitem trabalhar em conjunto com as restantes opções terapêuticas. “A medicina de reabilitação e a acupuntura têm um papel fulcral, não só na manutenção da qualidade de vida, mas também na esperança de vida destes pacientes, na medida em que promovem o tratamento mais efetivo da dor, mas também um retorno mais rápido e duradouro à função.”

Recentemente foram desenvolvidas novas moléculas, refere Nuno Alexandre, como são exemplo, “o anticorpo monoclonal anti-fator de crescimento neural e o antagonista dos recetores da prostaglandina, grapiprant, são duas moléculas com potencial de eficácia terapêutica superior aos AINES (inibidores da cicloxigenase) tradicionalmente utilizados e com menos efeitos secundários do que estes últimos”.

Por outro lado, o uso de nutracêuticos em cães, antes do desenvolvimento da osteoartrite, é controverso, adianta Pedro Morais de Almeida. “Não foram relatados estudos controlados que documentem a sua eficácia na prevenção do desenvolvimento da osteoartrite. Estudos prospetivos adicionais são necessários para confirmar o valor do uso profilático de nutracêuticos para a saúde das articulações”, explica. Por outro lado, a sua inserção ou os chamados “agentes modificadores da osteoartrite” (DMOAs) numa terapia multimodal no tratamento de osteoartrite instalada pode reduzir significativamente a necessidade de AINEs e outros medicamentos”, salienta o consultor sénior em medicina interna.

E a cirurgia? Quando deve ser equacionada? O médico veterinário Nuno Alexandre considera que a inovação terapêutica da osteoartrite se desenvolve paralelamente em duas linhas: a farmacológica e a cirúrgica e ambas podem ser complementares. “A cirurgia de prótese da anca deve ser sempre um recurso a ponderar na articulação coxofemoral”, salienta, acrescentando que existe ainda um grande espaço para o desenvolvimento de próteses articulares.

A evolução da osteoartrite é lenta e progressiva. Logo, “nenhum tratamento específico pode restaurar totalmente a cartilagem articular”, explica Pedro Morais de Almeida, defendendo que a medicina está em constante evolução e que se consegue prolongar a idade geriátrica, mas esta realidade traz outros desafios. “O que quero dizer com isto é que conseguimos prolongar a esperança média de vida, quer de pessoas, como de animais, mas porque esticamos a idade geriátrica já com as suas incapacidades, problemas e doenças, e não estamos preparados para conferir a qualidade adequada a estas vidas.”

O papel da medicina física e de reabilitação

Em termos de casuística propriamente dita, Ana Ribeiro refere que cerca de 70% dos pacientes acompanhados no Centro PetRestelo Fisio&Spa, que dirige, têm uma ou mais articulações comprometidas por fenómenos associados a osteoartrite, mesmo que não seja essa a queixa que levou os tutores a procurar ajuda e a marcar consulta. “Infelizmente, muitos destes doentes já nos chegam com sinais avançados de doença, o que torna o seu tratamento mais desafiante. Contamos, por isso, com uma equipa multidisciplinar e com várias técnicas e modalidades terapêuticas (entre elas, acupuntura, laserterapia, hidroterapia, ultrassom, ozonoterapia, quiroprática, entre outras), que ajudam no equilíbrio da saúde destes pacientes”, explica.

Em muitos casos, a equipa do PetRestelo consegue “atingir melhorias significativas da qualidade de vida, permitindo que estes vivam mais um a dois anos com os seus tutores”, acrescenta. O trabalho desenvolvido com os pacientes que sofrem com a doença é sempre articulado com o tutor. “Sem esta colaboração, seria difícil atingir o sucesso de qualquer uma destas terapias”, assinala a diretora clínica.

“A resposta a este problema está na terapia multimodal inclusiva que integra várias áreas, desde as terapias complementares, a reabilitação, os procedimentos cirúrgicos, o controlo de peso, ou melhor, de uma condição física ideal, o maneio da dor e o diagnóstico precoce de doenças precipitantes” Pedro Morais de Almeida – FMV / ULHT

Pedro Morais de Almeida

Por sua vez, Ângela Martins acrescenta que “o suporte da medicina física e reabilitação animal apareceu com a viabilidade do processo como meta da ambulação/ funcionalidade.

Assim, a modulação e plasticidade muscular para a terapêutica de músculos fatigados e atróficos é essencial, aplicando protocolos de ultrassons (passagem de energia sónica para cinética) e a radiofrequência no modo capacitivo, normalmente para músculos espásticos graves e rijos. Pensando na cápsula articular e nos seus ligamentos adjacentes, podemos promover a redução da dor, por libertação de endorfinas (opioides endógenos que coabitam seis horas) e pela redução de inflamação”.

A diretora clínica refere ainda a crioterapia compressiva, devidamente monitorizada – todos os dias – em processo de agudização “da doença degenerativa com região anatómica da coxofemoral hiperémica e quente”. E, nesse caso, recomenda a introdução do treino locomotor,” podendo iniciar na passadeira rolante terrestre, dois a cinco minutos, três vezes ao dia, de modo a introduzir a passadeira rolante aquática, que permite o aumento da amplitude articular ativa, sem promover microrroturas e, secundariamente, fibrose tecidular. A linha de água deve ser colocada acima da articulação em questão. A temperatura deve ficar cerca de 24-26º”. Acresce ainda que o protocolo prescrito dependerá sempre do exame de reabilitação funcional e pode ser, muitas vezes, diferente de caso para caso pois cada tratamento é individualizado e personalizado.

“A medicina regenerativa é o futuro”, garante Ângela Martins, por constituir “a diferença e a solução da limitação locomotora que ocorre no dia a dia, sendo que, nesses casos, seria proposto termino à vida”. Isto sem esquecer o devido apoio “da reabilitação funcional, do maneio farmacológico e dos nutracêuticos”. A médica veterinária considera que, em breve, haverá acesso à terapêutica biológica, “derivado da bioengenharia, ou seja, a fármacos monoclonais de anticorpos (mnAB) de fatores de crescimento (como por exemplo, os nerve growth factor – NGF) e destaca ainda “as shock waves que modelam o tecido fibroso articular e o osso, potenciando as injeções intra-articulares de plasma rico em plaquetas, além de reduzir o neurotransmissor da dor, ou seja, a substância P”. A aplicação de células estaminais, primeiramente tratadas e limpas, colocadas em soro autólogo, de modo a injetar cerca de cinco a seis milhões, é prática no CRRAL pois promove a condrogénese e a ossificação endocondral.

Neste Centro pode recorrer-se à câmara hiperbárica, em situações extremamente críticas e investigadas pela equipa. E os tutores têm um papel fundamental em casa acabando por ser uma extensão da equipa, no sentido de estimularem a locomação e diversos exercícios de fortificação devidamente inseridos no plano terapêutico e em articulação com o médico veterinário que acompanhe o seu animal de companhia.

Com a esperança média de vida dos animais a aumentar, é previsível que fenómenos degenerativos associados à osteoartrite continuem a ser um motivo de recorrência aos CAMV”, o que explica “o crescente interesse em terapias mais eficazes e seguras”, assinala Ana Ribeiro.

Novidades da indústria

Têm surgido algumas novidades para tratamento da osteoartrite. Destacamos algumas nesta edição.

Aposta no colagénio

A Vetoquinol ampliou, este ano, a gama de cuidado articular ao mundo felino, “sob a forma de biscoitos altamente palatáveis. O Flexadin Advanced® para gatos, lançado em fevereiro, é um produto inovador que deixa para trás a tão contestada condroproteção e nos conduz à imunomodulação e às suas evidências científicas. O UC-II®, ingrediente principal do Flexadin Advanced®, é o único colagénio não desnaturado que demonstrou eficácia em medicina veterinária”, explica Álvaro Ortega, veterinário e técnico especialista & product manager da Vetoquinol.

Este produto está indicado em qualquer uma das fases da osteoartrose felina, desde as fases subclínicas até às fases mais avançadas, avança o responsável. “As evidências científicas demonstram que este produto melhora a mobilidade e alivia a sensação de dor nas diferentes fases da doença.” A companhia alarga assim a resposta para maneio da osteoartrite felina.

Tratar a dor ou o incómodo pós cirúrgico

Com o objetivo de ajudar os CAMV a lidar com os cães com dor ou para uma abordagem pós-cirúrgica, a Boehringer Ingelheim lançou em novembro de 2020, “uma nova apresentação de Previcox®, o inibidor de Cox-2, uma formulação inteligente criada especialmente para os cães, em que os comprimidos passam a ser divisíveis em quartos,  permitindo uma dosagem mais precisa para os cães e também, em alguns casos, uma redução nos custos do tratamento para os seus tutores”, explica Pedro Fabrica, médico veterinário, marketing and technical pet vet team lead da farmacêutica.

Anticorpos monoclonais

A Zoetis lançou no mês de março, “os anticorpos monoclonais, Librela® e Solensia®, que bloqueiam o Nerve Growth Factor (NGF) que prometem vir a alterar a abordagem ao controlo da dor em cães e gatos com osteoartrite”, salienta Margarida Costa, marketing manager. Pode ser este “o início de uma nova era no controlo da dor”, uma vez que estes produtos apresentam “um mecanismo de ação totalmente inovador nesta área terapêutica, muito mais específico, o que permite o controlo eficaz da dor associada à osteoartrite, de forma prolongada e com um perfil de segurança comprovado”. Este medicamento marca “o início da utilização de anticorpos monoclonais em medicina veterinária, abrindo a porta para novas abordagens terapêuticas em diversas áreas da saúde animal”, explica a responsável.

Estes medicamentos são específicos de longa duração (um mês de ação) e devem ser administrados mensalmente por injeção subcutânea, o que permite aos médicos veterinários, assumir o controlo da terapêutica, controlando a evolução do animal e garantindo a compliance do tratamento, avança a Zoetis.

Proteger as articulações dos cães

A Bioberica completou recentemente a sua gama de produtos com o Condrovet® especificamente para cães de grande porte, de crescimento rápido ou com disposição a desenvolver displasia da anca, refere Jordi Flores Garcia, marketing manager companion animal health. A empresa está prestes a lançar uma nova referência, também para cães de grande porte, o Condrovet Force® HA, em embalagem de 360 comprimidos. O responsável considera que a linha de produtos Condrovet® constitui “uma fórmula única científica, tanto no que respeita à dosagem como à combinação de ingredientes”.

Possíveis complicações da osteoartrite

Os médicos veterinários Ana Ribeiro e Nuno Alexandre ajudam a traçar algumas das complicações mais frequentes desta doença articular degenerativa

– É progressiva e bastante limitadora;

– A complicação mais comum é a perda de função da articulação (ou articulações) em causa, havendo uma diminuição da qualidade de vida do animal que, por sua vez, pode vir a deixar de andar;

– O agravamento progressivo do estado geral do animal, aliado à perda de função motora, com maior debilidade e perda de qualidade de vida precipitam, muitas vezes, decisões de eutanásia;

– A dor crónica decorrente da osteoartrite tem efeitos sistémicos a nível a emocional (alterações de comportamento, como por exemplo, medo, depressão, ansiedade e agressividade) e na sensibilização para a dor aguda, o que faz com que os estímulos dolorosos sejam percecionados como mais dolorosos do que realmente são.

*Artigo publicado originalmente na edição 147,  de março de 2021, da VETERINÁRIA ATUAL.

 

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