Direitos Reservados Em maio, mês do coração, e numa altura em que a cardiologia veterinária ganha cada vez mais relevância, a revista VETERINÁRIA ATUAL conversou com João Neves*, EBVS® Especialista Europeu em Cardiologia Veterinária de Pequenos Animais, sobre os desafios diagnósticos e terapêuticos do doente cardíaco no consultório geral. As patologias mais comuns, as principais “red flags” e os critérios de referenciação são alguns dos temas em destaque.
João Neves, EBVS® Especialista Europeu em Cardiologia Veterinária de Pequenos Animais
Na sua prática como cardiologista, que tipo de casos lhe são mais frequentemente referenciados?
Na minha experiência, os principais motivos para referenciação em cardiologia veterinária em Portugal passam, em primeiro lugar, pela investigação de um sopro cardíaco. É também muito comum a necessidade de esclarecer se sinais clínicos como a tosse têm origem cardíaca ou respiratória, o que nem sempre é evidente numa fase inicial.
Outro motivo frequente é a suspeita de cardiomegalia em radiografias torácicas, bem como a suspeita de insuficiência cardíaca congestiva, situações que naturalmente justificam uma avaliação mais especializada.
Por outro lado, episódios de colapso e a presença – ou mesmo apenas a suspeita – de arritmias são também razões importantes para referenciação, não só pela sua potencial gravidade, mas também pela necessidade de uma abordagem diagnóstica mais dirigida.
Pessoalmente, tenho a perceção de que, tanto eu como a Dr.ª Brigite Pedro e o Dr. Nuno Pereira, enquanto especialistas europeus, acabamos por receber com alguma frequência casos de segunda ou terceira opinião, muitas vezes mais desafiantes – oque, do ponto de vista clínico, é particularmente estimulante. Devido à componente de cardiologia de intervenção do serviço, observo também com maior regularidade casos de doença cardíaca congénita.
Considera que, no geral, os casos chegam na altura certa ou há tendência para referenciação precoce ou tardia?
Isso depende bastante do país em que estou a trabalhar e do contexto clínico. Em Portugal, tenho a perceção de que a referenciação precoce é menos comum do que, por exemplo, no Reino Unido. Embora a questão económica possa ter algum peso em determinados casos, na maioria das situações em que idealmente teria havido uma referenciação mais atempada, o motivo raramente é financeiro. Na prática, está muitas vezes relacionado com fatores como a baixa intensidade do sopro, a ausência de sinais clínicos evidentes ou, simplesmente, o facto de o sopro cardíaco não ter sido detetado.
Por outro lado, dentro dos hospitais onde trabalho, a referenciação interna tende a ser mais precoce. Isso deve-se, em grande parte, à facilidade em promover formação entre colegas e em discutir, de forma direta, os critérios e benefícios da referenciação em cada caso. Há uma maior proximidade entre clínicos, e é bastante comum haver contacto direto para discutir casos e perceber se faz sentido referenciar de imediato.
Curiosamente, na minha experiência, o hábito de telefonar para hospitais de referência apenas para discutir um caso antes de decidir sobre a referenciação ainda é relativamente pouco frequente em Portugal. No entanto, era algo muito presente no dia a dia quando trabalhava no Reino Unido. Essa troca de opiniões ajudava não só a identificar casos que beneficiariam de referenciação precoce, mas também a evitar referenciações desnecessárias, por exemplo, em situações em que, pela história clínica, a probabilidade de uma causa cardiogénica é baixa.
Diria que, nesse aspeto, ainda não existe em Portugal uma cultura tão enraizada de pedir uma opinião prévia antes de referenciar. Ainda assim, tenho a perceção de que esta realidade tem vindo a evoluir de forma positiva. Aliás, houve uma melhoria significativa entre 2012 e 2022 – período em que estive no Reino Unido – e acredito que essa tendência se manterá nos próximos anos.
Na minha experiência, os principais motivos para referenciação em cardiologia veterinária em Portugal passam, em primeiro lugar, pela investigação de um sopro cardíaco.
Quais são os principais desafios que identifica na abordagem inicial feita em clínica geral?
Na minha experiência, um dos principais desafios na clínica geral passa pela identificação de sopros cardíacos, especialmente quando são de baixa intensidade. Muitas vezes, os pacientes acabam por ser referenciados apenas quando o sopro se torna mais evidente. No entanto, é bastante provável que, em muitos desses casos, o sopro já esteja presente há vários anos.
Numa fase inicial, estes sopros podem ser mais subtis e, por isso, mais difíceis de detetar ou de valorizar no contexto clínico global, sobretudo quando não existem sinais clínicos associados. Além disso, a própria natureza frequentemente subclínica das fases iniciais da doença cardíaca, aliada à variabilidade na apresentação, torna mais desafiante reconhecer precocemente a sua relevância e o potencial impacto de um diagnóstico e estadiamento atempados.
Ao mesmo tempo, esta realidade reflete também o facto de ainda existirem relativamente poucos clínicos gerais com um interesse mais diferenciado em cardiologia, algo que, enquanto membro da direção da Sociedade Portuguesa de Cardiologia Veterinária, temos vindo a notar com maior frequência.
Dito isto, é importante sublinhar que estes desafios não são exclusivos de Portugal. São igualmente observados no Reino Unido e nos Estados Unidos. A principal diferença reside, muitas vezes, no hábito mais enraizado de discutir casos com cardiologistas antes de decidir sobre a referenciação. Esse contacto prévio permite ajustar melhor o timing da referenciação e contribui para uma abordagem mais precoce e direcionada.
Na sua opinião, que decisões devem mesmo ser tomadas pelo clínico geral antes de referenciar?
O melhor conselho que posso dar é que, perante a suspeita de doença cardíaca, se considere a referenciação para uma consulta de cardiologia – com ou sem ecocardiografia – de forma a evitar referenciações tardias. Em alternativa, o clínico pode sempre contactar o cardiologista para discutir o caso e perceber qual o timing mais adequado para referenciar.
Na minha opinião, existem várias razões para privilegiar a consulta de cardiologia em vez de encaminhar diretamente para ecocardiografia isolada. Desde logo, a consulta permite uma avaliação clínica mais abrangente e uma discussão estruturada com os tutores sobre a importância e a urgência do diagnóstico, bem como sobre a necessidade (ou não) de avançar de imediato para ecocardiografia.
Há situações em que a ecocardiografia, apesar de ser um exame fundamental, pode não ser suficiente para explicar os sinais clínicos apresentados. Sobretudo em contextos de limitações económicas, pode ser mais adequado direcionar os recursos para outros exames complementares ou mesmo para a investigação de diagnósticos diferenciais. Um exemplo clássico é a investigação de episódios de colapso. Nestes casos, é relativamente comum que se realize apenas uma ecocardiografia, que avalia bem a estrutura cardíaca, mas que muitas vezes não permite esclarecer a causa do colapso. Em determinados cenários, a monitorização eletrocardiográfica prolongada – como um Holter – poderá ser o exame de eleição, caso seja necessário priorizar apenas um exame. Uma consulta prévia com um cardiologista permite precisamente orientar melhor essa decisão e otimizar os recursos disponíveis.
Um dos principais desafios na clínica geral passa pela identificação de sopros cardíacos, especialmente quando são de baixa intensidade. Muitas vezes, os pacientes acabam por ser referenciados apenas quando o sopro se torna mais evidente.
Além disso, acredito que a ecocardiografia deve, idealmente, estar integrada numa consulta de cardiologia. Tão importante quanto chegar a um diagnóstico é garantir uma comunicação clara na alta: explicar a doença, o estadiamento, os objetivos terapêuticos, o plano de monitorização, o prognóstico e, quando aplicável, as opções cirúrgicas. Nas minhas consultas, que geralmente duram entre uma hora e uma hora e meia, uma parte significativa do tempo é dedicada à interação com o tutor – desde a recolha da história clínica até à explicação dos achados e à discussão do plano. A ecocardiografia é geralmente apenas 10-15 minutos deste tempo.
Por esse motivo, em países como os Estados Unidos e o Reino Unido, os centros de referência raramente oferecem ecocardiografia sem uma consulta associada. Embora muita desta informação possa constar num relatório ecocardiográfico, estes são, por natureza, mais sucintos e nem sempre totalmente ajustados às necessidades ou expectativas dos tutores.
Importa também lembrar que as decisões terapêuticas devem ser adaptadas ao contexto de cada tutor – incluindo fatores como limitações económicas ou disponibilidade para administrar medicação com determinada frequência.
Atualmente, recomendamos que as referenciações para os hospitais onde trabalho incluam, sempre que possível, uma consulta de cardiologia. Pela nossa experiência, esta abordagem resulta em tutores mais informados, mais satisfeitos e com uma melhor compreensão da doença do seu animal, beneficiando não só de um relatório ecocardiográfico, mas também de um enquadramento clínico completo.
Quais são os critérios claros de referenciação para cardiologia?
Em cachorros até aos seis meses de idade, os sopros de baixa intensidade podem, em muitos casos, ser simplesmente monitorizados até essa idade. Uma proporção significativa corresponde a sopros inocentes, que tendem a desaparecer espontaneamente entre os quatro e os seis meses. Ainda assim, qualquer sopro de intensidade moderada a elevada nesta fase deve ser devidamente investigado.
Já em cães e gatos adultos, a presença de um sopro cardíaco justifica, de um modo geral, investigação adicional. É também importante destacar que, nos gatos, a ausência de sopro não exclui doença cardíaca: é relativamente comum existirem cardiomiopatias sem alterações auscultatórias evidentes.
Além disso, há outros sinais que devem motivar referenciação, como o aumento da silhueta cardíaca em exames de imagem, sinais clínicos sugestivos de insuficiência cardíaca congestiva, a presença de som de galope na auscultação, episódios de colapso com possível origem cardíaca, arritmias ou ainda suspeita de doença pericárdica, incluindo efusão pericárdica.
O melhor conselho que posso dar é que, perante a suspeita de doença cardíaca, se considere a referenciação para uma consulta de cardiologia – com ou sem ecocardiografia – de forma a evitar referenciações tardias.
Existem situações em que a referenciação precoce faz uma diferença crítica?
Em várias situações, a referenciação precoce é claramente o cenário ideal. No entanto, na prática clínica atual, onde faz provavelmente maior diferença é nos cães com doença mixomatosa da válvula mitral em fase pré-clínica. Nestes casos, a introdução de pimobendan no estádio B2 – ou seja, antes do desenvolvimento de edema pulmonar e já com dilatação do átrio e ventrículo esquerdos – pode atrasar de forma significativa o aparecimento de sinais clínicos, melhorar a qualidade de vida e, consequentemente, prolongar a sobrevivência. Um raciocínio semelhante aplica-se também à cardiomiopatia dilatada.
Hoje em dia, com o acesso fácil à informação, não é raro que os tutores fiquem frustrados quando a medicação é introduzida tardiamente, sobretudo quando descobrem que existiam opções terapêuticas que poderiam ter sido iniciadas numa fase mais precoce.
Ainda assim, é importante ressalvar que a introdução de pimobendan de forma profilática, apenas com base na presença de um sopro, não é recomendada. Sabemos que uma proporção considerável de cães com doença mitral em fase inicial pode nunca progredir para insuficiência cardíaca congestiva, o que significa que a introdução precoce de pimobendan pode, em alguns casos, traduzir-se em custos desnecessários ao longo de vários anos, sem um benefício clínico claro e resultar em tutores frustrados. Para além disso, alguns estudos mais antigos levantaram a possibilidade de alterações miocárdicas associadas a uma introdução demasiado precoce de pimobendan. Embora essa evidência seja limitada e pouco consistente, é algo que alguns cardiologistas também referem observar na prática clínica.
Outro contexto em que a referenciação precoce pode ter um impacto muito relevante é na presença de doença cardíaca congénita, sobretudo em cachorros, gatinhos ou animais jovens com sopro cardíaco. Quando existe possibilidade de intervenção – por exemplo, através de cardiologia intervencionista – atuar numa fase inicial pode fazer uma diferença significativa no prognóstico. Quando já existe remodelamento cardíaco avançado ou mesmo insuficiência cardíaca congestiva, o benefício mantém-se, mas tende a ser menor.
Nos gatos, infelizmente, ainda não dispomos de terapêuticas que alterem de forma tão marcada a progressão da doença em fase pré-clínica, pelo que o impacto da referenciação precoce pode não ser tão evidente. Ainda assim, o diagnóstico precoce continua a ser importante, nomeadamente para identificar animais com maior risco de tromboembolismo e permitir a implementação de estratégias preventivas em casos selecionados.
Em várias situações, a referenciação precoce é claramente o cenário ideal. No entanto, na prática clínica atual, onde faz provavelmente maior diferença é nos cães com doença mixomatosa da válvula mitral em fase pré-clínica.
Que exames mínimos considera desejáveis numa referenciação (ex: radiografia, ECG, biomarcadores)?
Não existem exames mínimos obrigatórios para a referenciação em cardiologia, mas uma boa história clínica resumida é absolutamente essencial. Idealmente, deve incluir os principais sinais clínicos, a sua duração e evolução, medicação já iniciada e respetiva resposta ao tratamento. Muitas vezes, esta informação é tão ou mais importante do que os próprios exames e, sempre que possível, deve ser enviada ao cardiologista com antecedência. Analisar toda a história apenas no momento da consulta – seja porque os exames chegaram tarde ou porque é o tutor que os traz – não é o cenário ideal e pode até levar à realização de exames desnecessários.
O envio atempado da história clínica tem várias vantagens. Desde logo, permite perceber se o caso deve, de facto, ser avaliado em cardiologia ou se poderá beneficiar mais de outra área. Já tive situações em que pacientes viajaram várias horas para consulta e, após rever a informação clínica, ficou claro que a suspeita principal não era cardíaca. Com acesso prévio à história, essas deslocações poderiam, em alguns casos, ter sido evitadas.
Além disso, facilita muito a colaboração com o médico veterinário referenciador. Sempre que possível, procuro trabalhar em conjunto com o colega, e, se houver exames úteis que possam ser realizados previamente – como biomarcadores, análises sanguíneas, radiografias ou medição da pressão arterial – posso sugeri-los antes da consulta. Isto ajuda a otimizar o tempo, evitar atrasos e tornar a avaliação mais eficiente. Além disso, há evidência de que os pacientes referenciados para cardiologia podem apresentar um melhor prognóstico. Paralelamente, a própria clínica referenciadora também beneficia, uma vez que muitos dos exames de monitorização recomendados – como análises sanguíneas, medição da pressão arterial ou radiografias – podem continuar a ser realizados na clínica ou hospital que acompanha o paciente.
Outro ponto essencial é a avaliação da estabilidade clínica. Situações como dispneia, taquipneia marcada, suspeita de edema pulmonar, efusão pericárdica com compromisso hemodinâmico ou arritmias graves devem ser encaradas como urgentes e, sempre que possível, estabilizadas antes do transporte.
Quando existe suspeita de doença cardíaca, é também muito útil ensinar os tutores a medir a frequência respiratória em repouso em casa. Este dado pode ser extremamente valioso e, em alguns casos, até evitar exames adicionais ou deslocações desnecessárias.
Se forem realizados exames complementares, estes devem ser enviados ao cardiologista. Isso inclui radiografias torácicas, ECG, análises sanguíneas, eletrólitos, função renal, NT-proBNP, troponina I, entre outros. Nos casos em que há suspeita de edema pulmonar e é necessário iniciar diuréticos antes da referenciação, é particularmente útil obter radiografias torácicas (idealmente em inspiração) antes de iniciar a terapêutica.
No caso das radiografias, o ideal é enviar as imagens originais em formato DICOM, com projeções ortogonais e obtidas em inspiração, evitando fotografias ou capturas de ecrã. Relativamente ao ECG, deve ser enviado o traçado completo, com indicação da velocidade e calibração, especialmente em casos de síncope, colapso ou suspeita de arritmias.
É também muito útil incluir valores recentes de pressão arterial, análises sanguíneas relevantes, função renal e eletrólitos, sobretudo se o paciente já iniciou terapêutica como diuréticos, IECA, espironolactona ou antiarrítmicos.
Por fim, sempre que possível, deve evitar-se iniciar medicação cardíaca em pacientes estáveis sem evidência clara de insuficiência cardíaca congestiva, especialmente quando a decisão se baseia apenas na presença de um sopro ou tosse. Esse tipo de intervenção pode alterar a interpretação dos achados, reduzir o tamanho das câmaras cardíacas e dificultar o correto estadiamento da doença.
Não existem exames mínimos obrigatórios para a referenciação em cardiologia, mas uma boa história clínica resumida é absolutamente essencial. Idealmente, deve incluir os principais sinais clínicos, a sua duração e evolução, medicação já iniciada e respetiva resposta ao tratamento.
Em que situações o clínico geral pode e deve iniciar tratamento antes da referenciação?
Um dos aspetos críticos a considerar é evitar a introdução de medicação cardíaca em pacientes estáveis, sem evidência de edema pulmonar. Isto porque pode interferir com a interpretação clínica no momento da referenciação e, em alguns casos, até levar à necessidade de repetir a ecocardiografia.
Importa também reforçar um ponto que continua a gerar alguma confusão: a tosse é frequentemente associada, de forma incorreta, a edema pulmonar. Hoje sabemos que essa associação é, na maioria dos casos, pouco provável. Assim, perante um paciente com tosse e sopro cardíaco, mas sem dispneia ou taquipneia marcada, deve evitar-se iniciar terapêutica cardíaca de forma precoce. Para além de poder não trazer benefício, essa abordagem pode reduzir as dimensões das câmaras cardíacas e comprometer o correto estadiamento da doença.
Outro cenário relevante é o dos pacientes com suspeita de edema pulmonar. Nestes casos, como muitas vezes é necessário iniciar diuréticos antes da referenciação, é aconselhável realizar previamente radiografias torácicas, idealmente em inspiração. Estas imagens são extremamente úteis para o cardiologista, permitindo avaliar de forma mais fiável se existia efetivamente edema pulmonar no momento da apresentação clínica.
Quais são os verdadeiros critérios de urgência em cardiologia veterinária?
O mais importante a reter é que os pacientes instáveis devem, sempre que possível, ser estabilizados antes da referenciação, exceto quando não existem meios para o fazer. Nesses casos, o contacto prévio com um cardiologista é fundamental, pois permite orientar a abordagem inicial e otimizar a estabilização. Por exemplo, um paciente com insuficiência cardíaca congestiva e dificuldade respiratória significativa deverá, idealmente, iniciar terapêutica diurética antes de ser referenciado.
A referenciação urgente – ou a realizar nos dias imediatos – está indicada em situações como colapso com suspeita de origem cardíaca, episódios de síncope frequentes, efusão pericárdica, bradiarritmias severas ou taquiarritmias severas, frequentes ou sustentadas. Os casos de dispneia também devem ser considerados urgentes, não só para otimização terapêutica, mas também para confirmação da sua origem cardiogénica. Ainda assim, sempre que possível, estes pacientes devem ser estabilizados antes do transporte.
Pacientes com um sopro cardíaco recentemente identificado e associado a sinais clínicos – como letargia, intolerância ao exercício ou síncope – devem também ser avaliados com alguma brevidade, mesmo que não se encontrem em situação crítica no momento.
Depois, há situações em que a referenciação deve ser imediata, idealmente para centros que, além de cardiologia, disponham de meios de estabilização e tratamento avançado, algo que nem todos os hospitais com cardiologista conseguem oferecer em Portugal.
Por exemplo, em casos de colapso associado a bradicardia significativa, pode ser necessária a implantação urgente de um pacemaker. Da mesma forma, perante uma taquicardia ventricular/supraventricular sustentada não responsiva ao antiarrítmico inicial, pode ser necessário recorrer a antiarrítmicos menos comuns ou a intervenções como cardioversão elétrica ou desfibrilhação.
O mais importante a reter é que os pacientes instáveis devem, sempre que possível, ser estabilizados antes da referenciação, exceto quando não existem meios para o fazer.
Que checklist recomendaria ao clínico geral antes de decidir referenciar?
Não existe propriamente uma checklist rígida. A partir do momento em que há suspeita de doença cardíaca, o passo seguinte deve ser explicar ao tutor que está indicada uma consulta de cardiologia, a qual, na maioria dos casos, implicará a realização de exames complementares, nomeadamente ecocardiografia.
Atualmente, já existem vários hospitais veterinários em Portugal com serviço de cardiologia e consultas de especialidade. Para além disso, começam a surgir cada vez mais serviços de cardiologia ambulatória, que permitem realizar consulta e ecocardiografia no mesmo momento. Na minha perspetiva, esta evolução é extremamente positiva, porque facilita o acesso dos pacientes a cuidados diferenciados e contribui para o crescimento da cardiologia veterinária no país.
Idealmente, a consulta de cardiologia deve ser privilegiada, sobretudo pela integração da história clínica, exame físico, exames complementares e definição de um plano estruturado. Ainda assim, reconhecendo que podem existir limitações económicas, a realização de uma ecocardiografia com relatório pode ser uma alternativa válida em determinados contextos.
Ainda assim, é importante reforçar aqui o valor da consulta especializada. No meu trabalho em telemedicina, por exemplo – sobretudo com casos nos Estados Unidos – muitos pacientes não têm acesso fácil à ecocardiografia, seja por distância geográfica, seja por questões económicas, já que o custo pode ser 7-10 vezes superior ao praticado em Portugal. Nesses contextos, com base numa história clínica bem detalhada, radiografias, ECG e contacto direto com o médico veterinário assistente, é frequentemente possível delinear um plano diagnóstico e terapêutico adequado. No fundo, isto reforça a importância da integração clínica e mostra que, muitas vezes, o contexto global do paciente é tão ou mais relevante do que um exame isolado.
Existem guidelines que sejam particularmente úteis nesta decisão?
Não existem guidelines publicadas que definam quando e como referenciar.
Que sinais ou parâmetros deveriam desencadear automaticamente referenciação?
Não há propriamente um critério único. De forma geral, qualquer suspeita de doença cardíaca – mesmo em pacientes assintomáticos – deve motivar a referenciação para cardiologia, sobretudo quando o clínico geral não tem possibilidade de realizar um work-up cardíaco completo ou quando existe necessidade de discutir opções terapêuticas, prognóstico e plano de acompanhamento.
O timing da referenciação – seja no próprio dia ou nas semanas seguintes – acaba por depender muito do contexto clínico. Como já referi, há claramente casos mais urgentes do que outros, e essa decisão deve ser ajustada à apresentação do paciente.
*Anicura Aveiro Hospital Veterinário
Anicura Atlântico Hospital Veterinário
Evidensia Guimarães Hospital Veterinário
Cardiologista do serviço de Telemedicina IDEXX (EUA)
Cardiologista dos Virtual Veterinary Specialists (Reino Unido)
