Terapêuticas não convencionais: “Precisamos de mais e melhor evidência”

Manuel Magalhães Sant’Ana é médico veterinário especialista em bem-estar animal e membro do Conselho Profissional e Deontológico da Ordem dos Médicos Veterinários (OMV). Recentemente, publicou um artigo na revista científica Animals em que faz uma análise crítica da acupuntura veterinária e em que defende que esta prática não é mais do que “um placebo”. Este foi o mote para uma conversa com a VETERINÁRIA ATUAL em que afirmou que a competitividade no setor está a levar os médicos veterinários a procurarem diferenciar-se com estas terapêuticas.

Quais são as principais conclusões deste seu estudo sobre as medicinas alternativas e, em particular, a acupuntura veterinária?

Para lhe dar um pouco do contexto, não são medicinas alternativas, na medida em que não são nem medicinas, nem são alternativas terapêuticas à medicina convencional. São terapêuticas porque são práticas para diagnosticar e tratar animais e são não convencionais porque fogem aquilo que já se convencionou como sendo prática médica.

Porquê tratar esta questão? Porque estou a trabalhar num projeto de investigação, que é uma bolsa de pós-doutoramento da FCT, que se chama Uma abordagem estruturada para descrever e abordar os desafios éticos da profissão veterinária em Portugal, e surgiu logo de início como uma questão frequente de conflitos entre colegas, que é perceber o que é prática veterinária ou não. Havia colegas que nos questionavam no Conselho Profissional e Deontológico da OMV se isto constituía uma prática veterinária aceitável ou não, e esse foi um tema ao qual me dediquei a tratar.

Ao tratá-lo, verifiquei que a prática de terapêuticas não convencionais estava mais ou menos disseminada na medicina veterinária em Portugal, especialmente a acupuntura, que foi aquela que eu me dediquei mais a tratar. Curiosamente, no ano passado [2018] apareceram duas associações de promoção da acupuntura – o Grupo de Interesse em Acupunctura Veterinária da Associação Portuguesa de Médicos Veterinários de Especialistas em Animais de Companhia (APMVEAC) e a Associação Portuguesa de Acupuntura Médico-Veterinária (APAMV).

O que comecei a reparar no debate público foi que o debate estava muito centrado na questão ‘Funciona ou não funciona?’ Para mim, o debate é muito mais central do que este.

E na sua opinião, funciona ou não funciona?

Na minha opinião, não funciona. A acupuntura é um placebo, portanto se retirarmos a acupuntura do ‘desenho experimental’, o resultado é o mesmo.

Como é que se demonstra o efeito placebo nos animais?

De várias formas. Onde se nota mais o efeito placebo é nas questões da dor e até da mobilidade. Quando fazemos um tratamento ortopédico, por exemplo, muitas vezes o animal segue em ambulatório para casa e temos de pedir ao dono para fazer uma avaliação da dor. Damos-lhe uma escala de dor e de mobilidade, e é o próprio tutor do animal que vai preencher essa escala. O que acontece é que, a partir do momento em que o tutor realiza um investimento no tratamento, mesmo não sabendo qual é, vai ver melhorias, independentemente de elas existirem ou não.

Está demonstrado também em estudos científicos que o próprio médico veterinário vai encontrar essas melhorias, mesmo sendo alguém treinado em ciência, porque ele próprio tem um viés cognitivo para procurar aquilo que quer encontrar. Há outra forma de efeito placebo muito interessante nos animais. Imagine que estou muito preocupado com o meu animal porque noto que está muito prostrado. O animal lê essa minha preocupação e reage em função do meu próprio estado de espírito. Vou ao veterinário, é realizada uma terapêutica, ou não, quando regresso a casa venho mais bem-disposto e consciente de que fiz o melhor pelo meu animal e de que ele está a ser tratado e vai melhorar e o animal responde ao meu estado de espírito com um estado correspondente. Eles leem as nossas emoções e respondem com emoções. Simplesmente por ter feito este percurso, isso é o suficiente para ver melhorias no animal.

Existem outras formas de demonstrar o efeito placebo nos animais, nomeadamente os reflexos condicionados. Se o meu cão tem artroses e eu todos os dias lhe dou medicação, e cerca de meia hora depois noto que se sente melhor, mas um dia não dou, mas faço o mesmo movimento de dar a medicação, naquele dia, embora não lhe dê a medicação, ele fica melhor.

E é isso que diz que acontece com a acupuntura veterinária?

Na acupuntura é especialmente difícil medir o efeito real e o efeito placebo. Enquanto na homeopatia não existe lá nada, portanto é um placebo e é muito fácil comparar um placebo com um tratamento e ver se são iguais ou diferentes, na acupuntura há sempre manipulação do animal e essa manipulação provoca algum efeito.

Muitos dos estudos de acupuntura são de eletroacupuntura: associa-se a inserção das agulhas a estímulos elétricos e diz-se que a eletroacupuntura tem efeitos terapêuticos, nomeadamente na dor e em animais com problemas crónicos. Mas a verdade é que não há estudos que comparem a electroestimulação da medicina física e de reabilitação, sem a parte da acupuntura, com a eletroacupuntura. Estamos a dizer que o efeito é da acupuntura, mas não, o efeito é da electroestimulação. Simplesmente introduzimos a acupuntura, que é uma forma mais teatral de fazer eletroestimulação, e associamos o efeito à acupuntura.

A própria inserção das agulhas tem um efeito. Quando insiro uma agulha, estou a introduzir um trauma, por muito pequeno que seja. Esse trauma vai modelar a dor naquela região. Portanto, eu não estou a tratar a patologia, estou simplesmente a fazer com que haja uma modelação da dor nas fibras sensitivas que estão na região onde está a dor para que sejam estimuladas e o efeito da dor desapareça.

O que está a dizer é que a acupuntura veterinária não é eficaz e pode causar outros problemas?

Nem mais. Aquele que é o exemplo mais paradigmático são os implantes de ouro. É recente, porque foi uma invenção japonesa, nos anos 70 do século XX, na medicina humana. Imagine que temos um animal com uma artrose grave na anca. O que os implantes de ouro fazem é colocar um corpo estranho, neste caso pequenas partículas de um metal inerte, na região peri-articular, normalmente com agulhas de 14 gauge, portanto com alguma dimensão, que ficam na região durante algum tempo, introduzem-se os implantes e depois retira-se. O que se repara é que aquele animal que tinha muita dificuldade em movimentar-se e muita dor, levanta-se e durante um período tem uma mobilidade melhor. Porquê? Porque a dor que sentia, que era uma forma fisiológica de defesa para evitar lesões maiores na anca, desapareceu. A partir do momento em que introduzimos um trauma nos tecidos moles vizinhos da anca, há uma competição nos recetores da dor, que faz com que a dor na anca diminua. Estamos a colocar dentro de um animal partículas de um metal, que são irrecuperáveis e que podem migrar, e estamos simplesmente a mascarar os sinais de dor do animal. Isto quer dizer que depois deste trauma todo que provocámos no animal desparecer, o animal voltará a ter os seus sintomas e com a artrose agravada.

Podemos dizer que na grande parte das formas de acupuntura não há grande malefício, porque estamos a falar de agulhas muito finas com um potencial de trauma reduzido e colocadas por profissionais experientes, sem grandes efeitos na maior parte dos casos, com algumas exceções. Já os implantes de ouro, são especialmente traumatizantes e perigosos pela forma como não tratam e mascaram os efeitos.

E já se conseguiu comprovar que essa terapêutica pode ser perigosa para os animais? E se sim, o que é que os reguladores estão a fazer para pôr um travão a essas práticas?

Estas práticas, nomeadamente os implantes de ouro, não estão ainda muito disseminadas, por isso, não têm sido um problema com o qual os reguladores tenham sido confrontados. Mas tem sido motivo de debate entre acupunturistas e aqueles que são os puristas da acupuntura e que acreditam que esta deve seguir a sua linha prática, e estes novos acupunturistas, que querem que a acupuntura seja mais interventiva e que trazem práticas que ‘dão a impressão’ que são baseadas em conceitos científicos complexos, mas que são apenas a revisitação de uma prática ancestral pré-científica, que é do que falo no meu estudo.

Estamos a falar de implantes de ouro, mas também de outras práticas como a hemoacupuntura, a pneumoacupuntura, a ozonoacupuntura, acupuntura com células estaminais, etc. Todas estas pegam em práticas científicas e tentam introduzir a acupuntura como um elemento complementar. Mais uma vez, estamos no efeito placebo.

Mas há, ou não, evidência científica de que estas terapêuticas convencionais resultam? Há estudos científicos que demonstrem a eficácia destas práticas?

Eu e o Nuno Franco, que é um biólogo que trabalha no Instituto de Investigação e Inovação em Saúde, vamos apresentar um poster que coloca a pergunta: Porque é que temos aumentado as terapêuticas não convencionais em medicina veterinária? Colocamos duas hipóteses: uma é que as escolas têm falhado em ensinar aquilo que é a medicina baseada na evidência e outra é que se têm promovido as terapêuticas não convencionais como sendo práticas credíveis.

Fizemos uma pesquisa no Repositório Científico de Acesso Aberto, de Portugal, que é onde estão todas as teses de mestrado, doutoramento e licenciatura, e fomos aos websites das escolas procurar por currículos com acupuntura, homeopatia, medicinas baseadas em evidência, etc., e descobrimos que na Faculdade de Medicina Veterinária de Lisboa, à qual eu estou afiliado, existem três teses sobre acupuntura, uma sobre homeopatia e duas sobre várias terapêuticas não convencionais, e depois vemos que existe uma unidade curricular opcional, o ‘Quadro das Medicinas Alternativas’, e uma unidade que se chama ‘Abordagem à Dermatologia baseada na evidência’.

De resto, o que podemos ver é que todas as faculdades já aceitaram teses sobre terapêuticas não convencionais, o que não é necessariamente mau se isso significar estudar de uma forma credível. E o que verificamos é que a qualidade desta evidência é pobre, parte de erros processuais, dá uma visão enviesada do que são as medicinas alternativas, não verifica fontes… O que vemos é que há muito pouco sobre medicina baseada na evidência. O que recomendamos é que as medicinas alternativas não sejam ensinadas em contexto clínico, mas em contexto de pensamento crítico e história da medicina veterinária, porque elas são importantes para compreendermos como o pensamento médico funcionava e como evoluímos desde a pré-medicina para a medicina moderna. E, se ensinadas em contexto clínico, é importante que sejam ensinadas confrontando com as medicinas baseadas na evidência. Não devemos deixar os alunos fazer os seus trabalhos de fim de ano sobre práticas pseudocientíficas, e pré-científicas, sem um contraditório.

Mas as teses de que me está a falar são aceites nas faculdades?

Sim, são aceites pelas comissões científicas e, por isso, temos de pensar que tipo de ensino estamos a veicular aos nossos alunos. O que defendo não é que ignoremos as terapêuticas não convencionais, mas acho que temos de as introduzir no contexto próprio, que é o contexto histórico e científico, com estas práticas a serem confrontadas com a medicina baseada na evidência para conseguirmos desmontar os artigos e olhar para o artigo pelos seus méritos.

Há colegas que dizem ‘Ah, mas há artigos que comprovam que a acupuntura funciona’, mas é importante perceber que artigo é, quem o financiou, que amostragem tem. O facto de estar publicado numa revista científica não é evidência de eficácia. Cada artigo deve ser analisado segundo os seus próprios méritos e isso requer competências.

E essas competências são ensinadas nos bancos de faculdade?

Eu não aprendi na faculdade e encontrámos muito poucas evidências de que os alunos de medicina veterinária sejam ensinados a avaliar a qualidade da evidência científica e a realizar eles próprios estudos científicos seguindo o método científico.

E na sua opinião, porque é que estamos a assistir a este advento das terapêuticas não convencionais?

É moda. É algo que eu gostaria de investigar. A verdade é que não sei. É preciso perguntar aos médicos veterinários, mas eu acho que muito desde advento vem da própria classe. Não é que os clientes entrem na clínica e peçam para lhes prescreverem medicamentos homeopáticos. Eu acho que são os próprios médicos veterinários que, num quadro de grande competitividade, procuram diferenciar-se e as medicinas alternativas são uma forma de se diferenciarem. Com uma grande vantagem: é que uma forma extremamente fácil de se diferenciarem, porque como a maior parte delas tem um efeito placebo, a curva de aprendizagem é muito rápida.

Independentemente do treino que eu tenha numa determinada terapia, como na maior das vezes é absolutamente ineficaz, qualquer médico veterinário se pode tornar num especialista em terapêuticas não convencionais quase do dia para a noite. E isto é uma fraqueza muito grande. Eu compreendo muito bem que tenham surgido duas associações a querer defender os interesses de uma prática que realmente qualquer um pode praticar, porque não interessa onde insiro as agulhas, mas sim que manipule o animal e faça outras práticas da medicina convencional, e essas sim, eficazes.

E mais, e já agora lanço o repto aos meus colegas das associações de acupuntura, contradigam-me! Provem que estou errado e mostrem as suas evidências. Mostrem estudos feitos por eles publicados em revistas internacionais, com revisão por pares, onde demonstrem a eficácia das suas práticas. Neste momento, a evidência diz que a eficácia de práticas como a acupuntura são, no mínimo, ineficazes e até perigosas.

Mas se são perigosas o que é que é preciso fazer para se colocar este tema em cima da mesa? O que é que a OMV está a fazer para debater o tema? Diz no seu estudo que a Ordem dos Médicos Veterinários já apoiou um destes grupos de que falávamos há pouco…

Sim, é verdade. No Encontro de Formação da Ordem dos Médicos Veterinários 2018 houve três conferências sobre acupuntura. Uma da colega Someia Umarji, a falar destas novas terapêuticas, nomeadamente da acupuntura com células estaminais, outra do Luís Resende, sobre os efeitos fisiológicos da acupuntura, e uma minha que era o contraditório, num exercício completamente académico e democrático. Esse contraditório foi altamente criticado por uma franja da comunidade veterinária e fez-me pensar que o que estava a dizer não deveria ficar por ali.

O que quero dizer é que, desde aí, surgiu a necessidade de perceber quais destas práticas não convencionais eram válidas. E a OMV decidiu criar um grupo de trabalho para avaliar as submissões dos colegas para práticas médico-veterinárias e para saber se são válidas ou não. Isto surge num contexto em que estamos à espera da aprovação do ato médico-veterinário na especialidade. Ele foi aprovado na generalidade e estamos à espera da aprovação na especialidade e tem havido o interesse de alguns médicos veterinários em incluir certas práticas dentro do ato médico-veterinário. Isto é um assunto extremamente sério e que tem de ser avaliado pelos seus méritos. Não podemos afirmar que nenhuma destas práticas funciona, ou que todas funcionam. O que temos de fazer é avaliar caso a caso.

Portanto, foi constituído esse grupo de trabalho e ao que sei, e importa dizer que eu não fiz parte desse grupo de trabalho, já reuniu uma vez. O regulador olhou para o assunto, e ainda bem, e o que eu digo neste meu artigo é que isto tem de acontecer em todo o mundo. Não podemos ignorar a problemática das terapêuticas não convencionais. Isto tem de ser trazido para os reguladores, que têm de tomar em mãos este assunto. O que fizemos cá em Portugal foi receber submissões e os colegas têm de trazer um caderno de encargos em que demonstrem as suas evidências para serem analisadas.

O que é importante é os colegas terem uma visão crítica e não é possível defender-se a ciência e a pré-ciência ao mesmo tempo. Tem de se dar ferramentas aos médicos veterinários para que sejam críticos de si próprios.

O que acha que vai acontecer agora?

Acho que os médicos veterinários estão a enganar-se a eles próprios e têm dificuldade em sair da sua prática e questionar aquilo que fazem, o que é normal. Se eu faço acupuntura veterinária há 20 anos terei dificuldade em que me digam que não funciona e que o que funciona são outras coisas. Os médicos veterinários são os primeiros lesados por este advento das terapêuticas não convencionais.

E o que é que gostava que acontecesse com o debate deste tema?

Gostava que o ensino das terapêuticas não convencionais fosse obrigatório, mas colocado no seu contexto histórico e à luz da medicina baseada na evidência, não em contexto clínico. Temos de dar formação aos médicos veterinários ao longo da vida para lhes dar competências para distinguir o que é ciência daquilo que é falsa ciência. Atualmente, é muito difícil diferenciar as duas. A informação está tão disseminada, e em locais tão diferentes, que se torna difícil avaliar a veracidade e a validade da evidência, e tem de se dar ferramentas aos alunos e aos médicos-veterinários.

Além disso, temos de avaliar cada uma destas terapêuticas de forma individual e isso tem de partir de quem as defende. Devem abordar a OMV e requerer que a sua prática seja reconhecida como prática veterinária, mas para isso há que reunir evidência capaz de o demonstrar. Por fim, é preciso regular a investigação clínica e isto já não tem tanto que ver com as terapêuticas não convencionais, mas com toda a investigação clínica. Vemos em congressos que muitos médicos veterinários, em contexto clínico, fazem investigação, o que é espetacular. Mas para fazer investigação é preciso saber fazer investigação e passar por comissões de ética.

Temos de ter um sistema voluntário em que os médicos veterinários que queiram fazer uma parceria com as faculdades para fazer investigação em contexto clínico tenham formação e passem por uma comissão de ética para garantirmos que aquele estudo tem validade e que não põe em risco o bem-estar dos animais. O que é feito em laboratório, com animais para fins científicos, está regulado, mas o que é feito em ambiente clínico é visto como prática clínica e não como prática experimental e, por isso, foge um pouco ao controlo da diretiva da proteção de animais para fins científicos. Precisamos de mais e melhor evidência.

Eu acho que o que é do melhor interesse da classe e dos animais é regular práticas que precisem de ser reguladas e ajudar os médicos veterinários a ‘navegar’ neste mundo das medicinas alternativas. Dar-lhes ferramentas para que possam tomar decisões responsáveis. Toda a vida tivemos curandeiros e existem e continuarão a existir. O que eu não quero é que sejam os médicos veterinários a fazer práticas que estão mais perto do ‘curandeirismo’ do que da medicina. Só quero que os médicos veterinários sejam críticos e não se deixem enganar, porque os primeiros a serem enganados são os médicos veterinários que embarcam em terapêuticas não validadas e não científicas.