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Serviço de medicina interna dedica manhã à medicina respiratória

O Serviço de Medicina Interna de Referência da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Lisboa (FMV-UL) dedicou a manhã de 28 de novembro à medicina respiratória, num evento destinado aos veterinários assistentes e que contou com mais de cem pessoas.

Intitulado Medicina Respiratória – Um “Refresh”, o evento teve três sessões: Corpos Estranhos Nasais, lecionado por Joana Dias; Doenças dos Brônquios e Pulmões – Casos clínicos, por Rodolfo Oliveira Leal; e Imagiologia do Trato Respiratório, pelo professor António Ferreira.

O evento foi uma forma de receber os veterinários assistentes e de dar a conhecer o trabalho do Serviço de Medicina Interna de Referência da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Lisboa.

António Ferreira realizou a abertura do evento com um discurso de boas-vindas: “É a primeira vez que estamos a organizar este tipo de palestras e pretendemos que se venha, com alguma regularidade, a realizar. É claro que o nosso objetivo é apenas dar a conhecer esta clínica, dar-vos a conhecer os nossos serviços e abertura dos nossos serviços de referência, nomeadamente de ajudas que necessitem na realização de exames de diagnóstico, de diagnósticos diferenciais, de tratamentos que necessitem de intervenções mais elaboradas e em que as vossas clínicas ou hospitais não estejam preparados para fazer. E, portanto, basicamente é dividir convosco a nossa experiência.”

Apresentação do Serviço de Medicina Interna de Referência (SMIR)

Após o discurso de boas-vindas, foi a Rodolfo Leal, especialista em medicina interna, que coube a apresentação do serviço. “O SMIR tem crescido desde setembro de 2017 e surgiu com o objetivo de potenciar o contacto com os médicos assistentes e no auxílio de resolução de casos clínicos. O nosso objetivo é, sobretudo, ajudar a resolução destes casos, tudo o que é procedimentos de rotina mantém-se, sendo feito pelos veterinários que nos referenciam […]. Formamos uma equipa tripla: proprietário, veterinário assistente e o serviço de medicina interna”, explicou o Rodolfo Leal.

“A nível institucional o serviço foi crescendo, criamos dois internatos especializados em medicina interna e começaram a trabalhar diretamente comigo, a Sara Prata e a Joana Dias, em setembro de 2018, e, desde setembro de 2019, o Telmo Casimiro, que são todos médicos do hospital escolar com interesse especial e formação na medicina interna.”

“A nível de dinâmica de serviço, temos de gerir doenças multissistémicas e o segredo está na comunicação dos serviços: comunicação com o veterinário assistente, preferencialmente, por e-mail ou telefone, envio sempre de relatório para o veterinário assistente nas primeiras 24h/48 horas, por vezes 72 horas, dependendo da prioridade dos casos, e uma colaboração direta com a hospitalização.”

O serviço de medicina de referência procura oferecer, assim, uma investigação clínica detalhada e respetivo tratamento de um conjunto de doenças de várias áreas, nomeadamente: gastroenterologia, hepatologia, doenças do pâncreas, do aparelho respiratório, uronefrologia, endocrinologia e doenças do sistema hemolinfático.

O serviço de internamento tem um e-mail, que pode ser utilizado caso tenham animais hospitalizados para facilitar a comunicação diretamente com o serviço. Rodolfo Leal anunciou também que passarão a ter um telefone, uma novidade, para veterinários assistentes, além do e-mail interno do serviço. Este meio de comunicação não é disponibilizado para proprietários, só para contacto direto com o veterinário assistente.

A nível de dinâmica do próprio serviço, existem dois tipos de referência: referência para consulta e avaliação clínica, e a referência para realização de exames complementares isolados.

A primeira inclui consulta, exame clínico e respetivo plano de diagnóstico. A referência para realização de exames complementares isolados (endoscopia, punção articular, punção de medula óssea) não inclui consulta. Em caso de necessidade de hospitalização, a mesma será discutida com o veterinário assistente e geralmente é assegurada pelo mesmo, sendo que o médico veterinário especialista não interfere na gestão terapêutica do caso.

Corpos Estranhos Nasais

A primeira sessão do evento foi apresentada por Joana Dias, que mostrou os resultados do trabalho de investigação realizado sobre corpos estranhos nasais, demonstrando a investigação clínica realizada pelo serviço.

A médica veterinária destacou que os corpos estranhos “podem passar despercebidos” e que a rinoscopia é“um dos meios de diagnóstico de eleição para fazer uma correta avaliação da cavidade nasal, uma vez que é um método não invasivo que permite a visualização direta da cavidade nasal e permite a realização de biópsias, caso seja necessário”.

“O estudo realizado para avaliar as características gerais foi retrospetivo e focado em casos de 42 cães analisados no hospital escolar, entre 2012 e 2019, com exames rinoscopia realizados pelos médicos do serviço.”

Foram recolhidos dos processos clínicos características gerais, sinais clínicos apresentados pelos animais, tempo entre o aparecimento dos sinais clínicos e a consulta, e se havia, ou não, suspeita de corpo estranho (CE) nasal pelo médico assistente. Foram também analisados o aspeto da cavidade nasal na rinoscopia e a localização e natureza do CE nasal. Os dados recolhidos foram submetidos a uma análise estatística.

Joana Dias explicou que “a bibliografia defende, sobretudo, a identificação de corpos nasais em raças de cães de caça e, quando fomos analisar, verificamos efetivamente 13 cães de raça de cães de caça”. Contudo, não foi encontrada predisposição racial.

A investigação revelou, também, que cães com mais de 10 kg são estatisticamente mais prevalentes, “talvez por terem narinas maiores”, e este resultado “é um conhecimento que não estava descrito na bibliografia”.

O estudo apresentado revelou, ainda, que os sinais clínicos – “coincidem com estudos anteriores e a bibliografia” – são na maioria espirros (78,6%), epistaxis (38,1%), corrimento nasal (35,7%) e espirro reverso (9,5%).

Em 76,2% dos casos, os tutores ou os veterinários referentes suspeitavam da presença de um corpo nasal de origem vegetal.

Em todos os casos analisados, aquando da realização da rinoscopia, a mucosa nasal estava inflamada.

O estudo apresentado por Joana Dias, revelou, ainda, que é mais provável obter um corpo estranho (CE) por inalação do que por deglutição e/ou regurgitação. Por este motivo, nenhum CE foi identificado na nasofaringe e, em 22 dos casos, encontravam-se na cavidade nasal direita e 18 na cavidade nasal esquerda. Apenas dois casos apresentaram CE em ambas as cavidades nasais.

Pelo que, neste sentido, não foi identificada diferença estatisticamente significativa.

No que concerne à natureza dos CE, em 32 dos casos eram de origem vegetal, em três casos eram de origem mineral e apenas num caso era tecido – todos foram removidos por rinoscopia.

Em suma, o estudo permitiu concluir que os CE nasais são mais comuns em cães com menos de anos de idade, em cães com peso igual ou superior a 10 kg e que o sinal clínico mais frequente na presença de CE nasal, em cães, é o espirro. Outra das conclusões foi que a rinoscopia é útil e eficaz na remoção de CE nasais em cães – Joana Dias

Doenças dos Brônquios e Pulmões – Casos clínicos

Rodolfo Leal realizou a intervenção que se seguiu sobre Doenças dos Brônquios e Pulmões, na qual fez um ponto de situação através de casos clínicos que permitiram clarificar alguns pontos através da prática clínica.

Assim, começou por destacar “a importância do exame clínico na doença do trato respiratório e que tudo começa na história clínica”.

Sobre o exame clínico referiu ainda a “importância de tentar imitar as tosses, para que os donos consigam identificar a mesma”, ou “pela exemplificação de espirros e reverse sneezing, mostrando vídeos do YouTube”. Este processo, sugerido pelo médico veterinário, tem o objetivo de ajudar na localização do problema e na interpretação da descrição dos proprietários.

“A nível do trato respiratório os sinais mais frequentes são o espirro, o reverse sneezing, corrimento nasal, a respiração de boca aberta, ruídos respiratórios audíveis e a tosse”, sendo que “os ruidos respiratórios audíveis são sempre motivo de grande confusão”, referiu.

O professor destacou a importância da observação “em repouso” e sem tração por trela no caso dos cães, e, no “caso dos gatos, destapar a transportadora, se possível”, para uma melhor classificação do esforço respiratório ou dispneia.

No caso das doenças do espaço pleural, falou sobre a postura ortopneica e caracterizou alguns sinais, como a extensão da cabeça e pescoço, para melhorar a eficiência da respiração, ou a abdução dos ombros e em posição de sentado ou esternal. Nestes casos, no exame clínico, “é extremamente essencial começar sempre pelo nariz”, através da palpação e permeabilidade. Para avaliar a permeabilidade da narina, sugere a colocação de “um CD à frente da narina para verificar se embacia”, exemplificou.

No que concerne a exames complementares de diagnóstico, o “hemograma, bioquímicas, urina II podem ser usadas para excluir casos sistémicos”, “testes serológicos e PCR têm tido um uso crescente”, sendo que a lavagem bronco-alveolar é a forma mais fácil de perceber o que se passa no trato respiratório”.

O professor relembrou que se deve “inspecionar macroscopicamente a LBA (lavagem bronco-alveolar) para formas parasitárias”, antes de enviar para o laboratório.

A farmácia de medicina respiratória do serviço de medicina contém vários tipos de terapêutica, como oxigenoterapia, antibióticos, glucocorticoides, broncodilatores, mucolíticos e antitússicos.

Os glucocorticoides são usados sobretudo na doença brônquica felina, bronquite canina e doença eosinofílica, e diminuem a lesão epitelial respiratória”, explicou, ressalvando que “devemos sempre privilegiar glucocorticoides de curta-duração (prednisolona), pois corticosteroides de longa ação (dexametasona, por exemplo) não têm vantagem terapêutica face à prednisolona”.

Quanto à utilização de Corticos retard explicou como potenciam a flutuação entre estado anti e pró-inflamatório e que “perpetuam a doença, podendo agravar o quadro clínico”.

Sobre a terapêutica inalatória, o médico falou sobre câmaras expansoras (aerochamber ou AeroDawg) e como “podem ser comprados online, por exemplo na Amazon” e adaptados individualmente a cada animal, incluindo braquicefálicos. Os “AeroDawg ou AeroCat” são preferenciais ao aerochamber. Em qualquer dos casos, a adaptação à máquina e à máscara pode levar tempo, pelo que “colocar ração dentro das máscaras é um bom truque para que os animais percam o medo desta”, sugere.

Sobre o tratamento, explicou como “no primeiro mês é importante manter a corticoterapia via oral e só a partir do segundo mês introduzir a inalatória”, realizando uma redução progressiva da corticoterapia oral.

“Pessoalmente raramente utilizo broncodilatores, pois fui educado por uma escola que não trata muito com este método”, referiu o professor, ressalvando, contudo, que a teofilina é preferível à aminofilina, uma vez que a última apresenta baixa biodisponibilidade em cães e tem efeitos adversos.

As metilxantinas são broncodilatadores relativamente fracos: “Podem ser benéficos para tratamento conjunto com outros fármacos, sozinhas não vale a pena, e não são recomendados para uso em situação de urgência, pois em casos de emergência a teofilina não faz nada, demoram a fazer efeito.”

Das beta-agonistas, o albuterol é “o mais utilizado”. A terbutalina reduz a resistência nas vias aéreas e brocospasmo, sendo excelente para o maneio agudo, sobretudo em gatos com broncoconstrição (em cães, a broncoconstrição é muito menos frequente), portanto poderá ser usado como “SOS para caso asmático”.

O uso crónico leva à diminuição da regulação da densidade de recetores beta, reduzindo a eficácia, pelo que “só pode ser usado um ou dois dias no máximo”. Assim, as “beta-agonistas úteis para gatos asmáticos, [só se devem] usar entre um a três dias no máximo”.

Mucolíticos podem ser benéficos “apenas em casos de rinosinusite crónica e rinite linfoplasmocitária”.

Sobre os antitússicos, explicou Rodolfo Leal, podem ser utilizados com peso e medida, especialmente “no caso de os donos não conseguirem dormir de todo devido à tosse do cão e para que o próprio animal também possa descansar”. Mas, deixou o alerta: “A supressão da tosse antes da resolução da inflamação pode ser nefasta, já que o muco pode persistir na árvore respiratória.”

Seguiu-se, ainda, a apresentação de quatro casos clínicos que exemplificaram “algumas doenças mais frequentes do trato respiratório”.

  • Da apresentação, o médico veterinário destacou ainda, a importância da distinção entre bronquite crónica e asma, exemplificando que no caso da asma felina e da bronquite crónica a “distinção pode ser feita por LBA”.
  • Num dos casos clínicos apresentados, destacou que a Bordetella e mycoplasma –bactérias patogénicas – devem ser tratadas com doxiciclina.
  • E, para terminar a sua intervenção, o professor voltou a focar a importância dos glucocorticoides, que continuam a salvar vidas, e da traqueobroncoscopia e LBA como auxílio ao diagnóstico.

 

Tosse – Imagiologia do trato respiratório

António Ferreira deu início à sessão Tosse – Imagiologia do trato respiratório depois de um coffee-break.

O professor começou por explicar a “tosse como sinal clínico predominante na doença pulmonar”, destacando que, “do ponto de vista imagiológico, as principais fontes de potenciais alterações podem-se localizar a nível do parênquima pulmonar – distinguido através do sistema de padrões pulmonares – e a nível do coração, traqueia, mediastino ou espaço pleural”.

Sobre a avaliação radiográfica, António Ferreira sugeriu: “Tentem analisar a radiografia, analisando sempre da periferia para o centro ou do centro para a periferia e analisem todas as estruturas, sem olhar especificamente só para o coração ou só para as costelas, tentem analisar tudo.” Tal ocorreu durante um momento interativo com a assistência, no qual mostrou um raio-X e pediu a opinião dos que assistiam.

Para a análise dos padrões pulmonares Ferreira indicou, ainda, que o tipo de padrão mais significativo é o predominante e que “devem realizar-se pelo menos três planos radiológicos e ter atenção aos padrões pulmonares e à tentativa de classificação como padrões, pois nem sempre o sistema é perfeitamente claro”, sendo fundamental “para analisar a cavidade torácica, seja por que razão for, que façam pelo menos três planos radiológicos: dois laterais e um periodorsal”.

“No caso do pulmão deve-se analisar a distribuição das lesões; avaliar a silhueta cardíaca; historial clínico; realizar LBT, biópsia, etc.”

O professor apresentou vários sistemas de padrões pulmonares, explicando as suas características e associando-os a possíveis diagnósticos, como o caso do padrão alveolar “árvores de nevoeiro”, que se caracteriza pelo obscurecimento dos padrões; apagamento; zona densificada sobre a silhueta cardíaca.

Explicou ainda como realizar a distinção entre pneumonia e broncopneumonia, detalhando alguns casos específicos.

Sobre o edema cardiogénico, que considerou “relativamente frequente”, esclareceu que “no caso do cão, os lobocaudais (caudodorsal) são os mais afetados; no caso do gato, é todo o animal”.

Outro dos casos que referiu como raro e de difícil identificação foi a torção do lobo pulmonar: “Raramente aparecem casos na clínica. Estes casos estão mais associados a bulldogs, pugs ou cães de peito profundo. A sintomatologia não é muito exuberante e podem ter momentos em que parecem estar bem. Podem ter um pequeno derrame associado à torção.” O professor admitiu que “não é fácil fazer o diagnóstico, principalmente via raio-X, muitas vezes a tomografia é o método de eleição para identificar o problema”, e acrescentou que “a TAC é o exame de eleição para identificar sempre que houver uma suspeita de torção. No raio-X, numa fase muito avançada, é difícil distinguir ou identificar”.

Sobre o padrão brônquico expôs que em situações alérgicas no gato, há que ter “sempre em atenção que 23% dos gatos não têm sinais radiográficos visíveis no raio-X, pelo que o historial clínico é o mais importante de todos […]. Um dos sintomas pode ser descrito pelos donos como ‘tosses de bola de pelo’ e o esforço expiratório são os sinais clínicos”.

O professor António Ferreira falou ainda sobre as características de identificação dos vários sinais radiográficos passiveis de identificação via raio-X e referiu que “quando o padrão não é específico, é necessário correlacionar com dados clínicos”.

Num outro momento de interação com o publico, apresentou um raio-X comum padrão intersticial de linfo nódulos tracobrônquios altamente suspeito de pneumonia fúngica”, referente a um caso em Portugal, algo que é raro. Mas explicou que, apesar da raridade dos casos, a pneumonia fúngica não deve ser descartada, mesmo neste caso, em que se tratava de um animal nascido e criado em Portugal.

No caso apresentado, o animal tinha tido contacto com animais silvestres, vindos da África do sul. Sobre o diagnóstico destes casos, sugeriu que através da “TAC é muito mais fácil a sua identificação, além de permitir o preparamento cirúrgico”.

Quanto à análise e identificação de tumores ou metáteses pulmonares, lembrou que a TAC é muito mais precisa nesta avaliação e é muito mais sensível à identificação de nódulos a nível pulmonar”, do que o raio-X.

“Os nódulos no gato são muito menos visíveis do que no cão. Esta é uma variante, mas em caso de dúvida deve recorrer-se à tomologia”, acrescentou.

Na traqueia, a “situação mais frequente é o colapso da traqueia ocorrer em cães velhos, raças pequenas, obesos”. Segundo António Ferreira, “44% dos animais não têm sinais de colapso da traqueia e a fluoroscopia tem muito mais probabilidade de identificar o problema”.