O diagnóstico precoce e a intervenção atempada ainda escasseiam. Esse é um dos principais desafios para uma doença crónica que exige um tratamento multidisciplinar que integra várias componentes incluindo a medicina integrativa. Só com boas estratégias terapêuticas abrangentes é possível tratar, controlar a dor e melhorar a qualidade de vida dos animais com osteoartrite.
Surgem cada vez mais casos de pacientes com osteoartrite (OA) na AniCura Restelo Centro Veterinário porque os médicos veterinários e os tutores estão hoje mais focados na qualidade de vida dos animais de companhia. “Sendo esta patologia altamente limitante da mobilidade e do bem-estar dos cães, mas também dos gatos, cada vez mais os colegas optam por uma abordagem multimodal como estratégia de tratamento para um resultado positivo no combate às alterações, sinais e sintomas provocados pela OA”, explica Ana Ribeiro, diretora clínica deste centro e médica veterinária dedicada à área de reabilitação desde 2012.
Os pacientes, quando chegam, apresentam habitualmente alterações osteoarticulares bastante marcadas e com graves dificuldades de locomoção, onde a dor é um pouco mais desafiante de tratar. “Também já começamos a receber pacientes com alterações articulares degenerativas em fase inicial. Em qualquer um dos casos, a reabilitação é uma parte fundamental do tratamento”, salienta Ana Ribeiro que, em 2013, terminou a certificação em reabilitação animal pela Universidade do Tennessee, nos EUA.
Os casos que chegam ao Centro de Diagnóstico e Tratamento da Dor e Reabilitação Física Animal do grupo Oliveiras, ou são consultas de segunda opinião ou são casos referenciados pelo maneio da dor refratária ao tratamento. “Geralmente, os casos que nos chegam são bastante avançados e desafiantes. Talvez por serem pacientes em ‘fim de linha’, não notamos propriamente um aumento de casos. Acredito, contudo, que há uma tendência global para um aumento da consciencialização para o problema da OA, o que vai certamente contribuir para identificar mais precocemente a OA, tanto em cães como em gatos”, explica a médica veterinária responsável por este centro, Cátia Mota e Sá. Mas, acrescenta, que ainda há muito trabalho a fazer no campo da educação e da sensibilização global para a doença.
Pedro Castro Sousa, responsável do Serviço de Anestesia e Controlo da Dor no Hospital Veterinari Molins, em Barcelona e co-autor do COAST (Canine Osteoarthritis Staging Tool) vai ao encontro da opinião da colega e considera que o diagnóstico precoce é fundamental, mas está longe da situação ideal. “O grande problema é que educar os tutores é bastante mais demorado do que a prestação de outros serviços e procedimentos que têm benefícios imediatos”, defende. No caso dos cães, habitualmente são felizes desde pequenos e é muito difícil convencer os tutores de que a partir dos oito anos podem vir a ter OA por problemas existentes em idades de crescimento, adianta. “Se conseguirmos sensibilizá-los para reduzir ao máximo os fatores predisponentes, já estaremos a fazer um grande trabalho.” O médico veterinário explica que a medicina humana já tem programas de despiste da doença que devem ser replicados pela medicina veterinária numa abordagem one health. “Estes programas permitem saber o estado da doença em determinado momento e planificar uma vida a longo prazo com menos dor possível.”
“A medicina veterinária integrativa é o caminho do meio. Não escolhe lados, opta pela estratégia que mais beneficia o correto diagnóstico do paciente” – Someia Umarji
 
“No caso particular dos cães, onde a doença é maioritariamente secundária, a minha perceção é de que ainda existe uma janela existencial considerável na vida de um cão, dentro da qual falha, com frequência, o diagnóstico desta doença”, explica Cátia Mota e Sá, referindo-se a animais jovens ou de jovens adultos que, por se encontrarem fora de uma franja etária geriátrica não são tão facilmente identificados como tendo doença osteoarticular e, consequentemente, dor crónica. “Isto acontece porque ainda existe a perceção (errada) de que a dor crónica de origem osteoarticular surge apenas numa fase mais tardia da vida do animal.”
Fatores predisponentes
Além das causas genéticas, as doenças do desenvolvimento ósseo e da cartilagem podem conduzir à OA sobretudo nos cães. Mas também o sobrepeso aparece como um fator muito relevante. Quer em medicina veterinária, quer em medicina humana, “está provado que a obesidade é um estado pró inflamatório, o que faz com que, essas articulações, mesmo que não tenham outro fator predisponente, venham a ter OA”, explica Pedro Castro Sousa.
Os traumas e as fraturas articulares surgem também como um fator de risco para a OA. “A doença mais conhecida em veterinária é a doença do ligamento cruzado que tem uma prevalência elevada. É uma doença degenerativa do ligamento que, a dado momento, se rompe e que é considerado um desgaste osteoarticular e vai gerar uma OA”, refere o médico veterinário. A idade tem também impacto no aparecimento da doença. “Sabemos que 50% dos animais não estão diagnosticados à idade de 8 a 13 anos e o problema é que não estamos a diagnosticar cedo. Ou seja, estes 50% de casos são diagnosticados quando já têm uma dor crónica com aumento da sensibilização periférica e central desses nervos e dessa sensação de dor bastante mais grave e com grande perda de qualidade de vida.”
No que respeita aos sinais mais evidentes, Cátia Mota e Sá salienta que “os problemas osteoarticulares não se manifestam única e exclusivamente na forma de claudicação (sinal que é mais facilmente identificado pelos detentores e médicos veterinários). Antes das alterações articulares estruturais se instalarem (e com isso, promoverem claudicação evidente), há um conjunto de sinais de alerta no âmbito da postura, padrão locomotor e comportamento que surgem subtilmente, antes até de serem evidentes as alterações radiográficas”. Em animais jovens, alguns sinais de alerta precoces, como a forma de caminhar ou de sentar desalinhada, um perfil social e comportamental desajustado à espécie, raça e idade ou até comportamentos de bulimia, inapetência e até mesmo anorexia, podem facilmente passar despercebidos a muitos detentores porque, na sua perspetiva, o animal “sempre foi assim”, adianta.
No que respeita aos animais idosos, Cátia Mota e Sá salienta que as alterações de mobilidade são ainda vistas como “uma inevitável consequência de um processo natural de envelhecimento, o que lhes nega, à partida, uma oportunidade de ter um diagnóstico e tratamento adequado para a sua dor”. Em particular, nos gatos, pela forma como lidam e demonstram subtilmente a dor, “essa perceção é ainda menor, tanto por detentores como pelos próprios médicos veterinários”.
Tratamento multidisciplinar
A OA pode ser definida “como uma patologia articular caraterizada pela deterioração da cartilagem articular, formação de osteófitos, remodelação óssea e afeção dos tecidos periarticulares, incluindo o líquido sinovial, o osso subcondral, os músculos, os tendões e os ligamentos”, refere Ana Ribeiro. Contudo, não é apenas um processo de desgaste, mas sim “uma lesão iniciada mecanicamente e mediada quimicamente, com tentativas endógenas de reparação”. Por este motivo, e pela multiplicidade de tecidos afetados, uma abordagem que recorra apenas ao uso de terapêutica farmacológica, não irá funcionar na globalidade do problema.
“Apesar de cerca de 40% da totalidade dos gatos apresentar sinais de dor pela OA (note-se que mais de 90% dos gatos com mais de 12 anos sofre desta doença) apenas 13% dos gatos afetados são efetivamente diagnosticados” – Cátia Mota e Sá
Apenas uma abordagem multidisciplinar pode proporcionar uma melhoria efetiva e mais duradoura do paciente e que, segundo a diretora clínica da Anicura Restelo Centro Veterinário, permite uma vida sem dor, mais duradoura e mais ativa. Este centro disponibiliza uma ampla variedade de tratamentos, que vão desde a laserterapia, hidroterapia em passadeira subaquática, ozonoterapia, acupuntura, ultrassom terapêutico, electroestimulação neuromuscular, massoterapia, termoterapia, cinesioterapia activa e passiva, mas também tratamento médico complementar, recorrendo a uma grande diversidade de fármacos, que são utilizados de forma combinada e escolhidos para cada caso individualmente. “Fazemos também acompanhamento nutricional, tanto recorrendo a alimentação natural e suplementação, como alimentação comercial tendo por base ração seca.”
Incluir a alimentação na rotina dos tutores, como um fator influenciador do paciente com predisposição para OA é fundamental. “Um tutor que entende a importância da alimentação saudável para si facilmente percebe como uma mudança de dieta pode ser impactante na qualidade de vida e prevenção da OA animal”, explica Someia Umarji, diretora clínica e fundadora da ZenVet Medicina Veterinária Integrativa.
E no que respeita à hidroterapia? Pode fazer sentido na recuperação desta doença? Ana Ribeiro considera que sim, desde que utilizada em conjunto com outras técnicas/modalidades. “O primeiro e primordial objetivo é o controlo de dor. Sem este passo será muito difícil conseguir reabilitar funcionalmente um paciente com sucesso. Quando conseguimos alcançar um controlo de dor satisfatório, é possível começar a tratar as outras descompensações presentes, como é o caso da atrofia muscular, da perda de força e de resistência.” Nestes casos, a hidroterapia vai permitir que um paciente com alterações articulares degenerativas severas consiga caminhar durante largos períodos sem esforçar ainda mais as articulações, mas fortalecendo toda a parte muscular envolvida na marcha, algo que fora de água não conseguiria fazer, foca a médica veterinária. “Mesmo em gatos é uma modalidade que deve ser ponderada, pois as melhorias que alcançamos são notórias. Trabalhamos não só músculos, mas também o equilíbrio, a propriocepção e a mobilidade articular.”
Uma vez que a doença osteoarticular ultrapassa a articulação afetada e é multimodal, o tratamento deve ter esta abrangência. “A par com a dor articular (que poderá evoluir num curto espaço de tempo para uma dor crónica/neuropática) coexiste a dor miofascial, a dor emocional (depressão, ansiedade, medo) e a dor social (isolamento e inadequada interação social)”, explica Cátia Mota e Sá. A abordagem terapêutica deve ser traçada em função da evolução da doença e do estado global do animal. “O sucesso terapêutico dependerá da nossa capacidade para identificar a que níveis a OA impacta a vida do animal. Um tratamento exclusivamente médico (farmacológico) e/ou nutracêutico pode não ser suficiente, sendo já muitos os colegas e detentores que reconhecem o papel da medicina de reabilitação na promoção, a médio e longo prazo, de uma vida com mais qualidade.” Assim, os colegas do comportamento animal são chamados a intervir quando surgem desvios no padrão comportamental, tais como a reatividade, a ansiedade e a agressividade, acrescenta.
Do ponto de vista da medicina integrativa, Someia Umarji considera que, apesar de esta ser uma área com muito interesse e abordada frequentemente na maioria dos eventos médico-veterinários, “ainda há muito que poderia ser adaptado ao exercício de clínica convencional com benefício para a deteção precoce como é o caso da palpação dos pontos gatilho (localizações anatómicas onde a fáscia acumula tensão indicando uma lesão)”. Através de uma queixa trazida à consulta ou de um exame radiográfico alterado é possível identificar precocemente a doença. “Não há exames médicos convencionais que o façam, apenas a termografia poderá auxiliar quem não tem o conhecimento destes pontos gatilhos.” Relativamente às limitações da técnica, a médica veterinária refere que “se o pelo do paciente for espesso ou longo, é necessária formação adequada para a interpretação correta das imagens”. É um meio complementar de diagnóstico e, tal como o Raio-X, não substitui o exame físico, adverte.
No que respeita ao tratamento, o sentimento de Someia Umarji é o mesmo. “Com formação e conhecimento é possível escolher o mais correto para cada paciente. A medicina veterinária integrativa é o caminho do meio. Não escolhe lados, opta pela estratégia que mais beneficia o correto diagnóstico do paciente.” Com uma grande variabilidade de opções terapêuticas – e cada uma delas com o seu objetivo – a combinação com tratamentos convencionais é uma alternativa que defende e há que considerar as espécies a cada momento. Os cães e gatos “são animais biologicamente muito diferentes e as causas por trás da OA, podendo ser as mesmas, vão conduzir a problemas diferentes.”
Cátia Mota e Sá partilha desta ideia. “No caso dos gatos, o primeiro desafio está em se chegar ao diagnóstico. Por exemplo, se num cão, a claudicação pode ser um dos sinais mais facilmente identificados pelos detentores, nos gatos, este sinal só está presente em situações muito dolorosas e avançadas. Quando olhamos para os gatos como ‘cães pequenos’, não estamos à espera de encontrar dor articular num animal que não claudica.” Além da subtileza dos sinais, as estatísticas obrigam a uma reflexão. “Apesar de cerca de 40% da totalidade dos gatos apresentar sinais de dor pela OA (note-se que mais de 90% dos gatos com mais de 12 anos sofre desta doença) apenas 13% dos gatos afetados são efetivamente diagnosticados.”
No Centro de Diagnóstico e Tratamento da Dor e Reabilitação Física Animal, os gatos requerem sessões de curta duração e que não obriguem a grande contenção. “Temos atualmente gatos a fazer, em regime mensal ou quinzenal, o laser e a acupuntura, modalidades que toleram muito bem. Já os cães, a par com estas modalidades permitem-nos, regra geral, explorar a radiofrequência e a hidroterapia, para além de muitas mais modalidades de integração sensorial que associam o estímulo olfato-cognitivo ao estímulo propriocetivo”, explica a veterinária. Nos gatos, a dificuldade de administração diária de medicamentos ou o impacto da doença renal ou hepática pode trazer desafios importantes na decisão clínica. “A própria dor afeta direta e negativamente a saúde do gato: a dor é imunossupressora e contribui para aumentar a insulinorresistência, assim como a viscosidade do sangue e a pressão arterial. Se olharmos para muitas das condições que afetam os nossos gatos geriátricos é fácil perceber que não há desculpa para não intervir… Melhorando a dor podemos melhorar a sua saúde geral.”
Quatro pilares no tratamento
Pedro Castro Sousa é um dos coautores do COAST (Canine Osteoarthritis Staging Tool), o primeiro protocolo de estadiamento mundial da OA. Com o apoio da farmacêutica Elanco, o projeto juntou nove especialistas mundiais da área de anestesia, da dor e de ortopedia para tentar protocolar o diagnóstico da doença e, mais tarde, o tratamento consoante o estadio da mesma. As novas guidelines de tratamento devem ser publicadas no Verão deste ano.” O COAST vai melhorar a escolha terapêutica por parte dos médicos veterinários perante a grande confusão que existe hoje entre alguns fármacos e moléculas. “O tratamento muda radicalmente se estamos perante uma OA moderada, ligeira ou severa”.
“O tratamento muda radicalmente se estamos perante uma OA moderada, ligeira ou severa” – Pedro Castro Sousa
O médico veterinário destaca a existência de alguns procedimentos corretivos (através de cirurgia) da OA que tentam melhorar os ângulos e a forma como as articulações e os ossos se integram. “Por vezes, estas cirurgias conseguem estancar a progressão da doença e modificar as forças que estão a provocar o mau encaixe das articulações.” Existem quatro fatores essenciais para tratamento desta doença: farmacologia e controlo da dor; gestão adequada de peso; fisioterapia e reabilitação e a educação dos tutores. No que respeita ao exercício monitorizado e à fisioterapia, o médico veterinário defende que animais mais controlados chegam à consulta com menos queixas e agudização de dor.
Relativamente aos fármacos, o médico veterinário explica que existe uma grande gama de produtos veterinários para a doença. “Não deveria haver nenhum animal, independentemente da idade, do género, das doenças concomitantes que tem e do estado físico, que não possa beneficia de um dos três tratamentos: anti-inflamatórios, as moléculas priprantes e os anti-corpos monoclonais contra o fator de crescimento nervoso. Neste momento é difícil indicar qual deles é que deveria ser tratamento primário em diferentes grupos”. Pedro Castro Sousa salienta que a medicina humana está muito mais avançada a este nível e que em veterinária “estamos muito longe de saber qual de estes está recomendado para cada caso”.
No caminho da evolução e da inovação será possível, no futuro, controlar a maioria dos animais com as respostas terapêuticas disponíveis. “Saliento a investigação de fármacos que sejam lentamente libertados no organismo e promovam uma analgesia contínua durante algum tempo. Há anestésicos locais que, ao serem injetados no corpo e na articulação, facilitam a cooperação com os tutores porque não vão ter de medicar o animal todos os dias.” A adesão à terapêutica constitui um enorme desafio. “Por vezes, os tutores esquecem-se de dar a medicação e alguns estudos indicam que, ao final de três a seis meses, perdem confiança no produto ou no tratamento que está a ser instituído.”
Neste momento, estamos no bom caminho e é possível controlar a maioria dos animais com os fármacos que temos. A avaliação da evolução da dor e a revisão da doença devem ser acauteladas ao longo do ano. Além disso, Pedro Castro Sousa recomenda a realização de escalas de qualidade de vida, de dor ou de mobilidade que são de acesso livre e podem ajudar o veterinário e o tutor a perceber se há um problema. “Felizmente, existem cada vez mais opções terapêuticas disponíveis: temos os AINE’s, os nutracêuticos, os fármacos de ação central (como é o caso dos gabapentinóides) e, mais recentemente, os anticorpos monoclonais anti NGF, pelo que já não temos desculpa para não preconizar uma terapêutica eficaz”, sublinha Cátia Mota e Sá.
Maneio da dor
A dor é bastante individualizada e envolve várias componentes – sensoriais, motoras, emocionais e cognitivas, o que leva a uma perceção muito individualizada e relacionada com as experiências de cada um. “Não existem ‘receitas’ para o tratamento de dor, cada indivíduo irá reagir de forma singular aos tratamentos que são propostos, sendo que cada protocolo sugerido pode ter de ser modificado diversas vezes até atingirmos o resultado desejado. Ao longo da vida de cada doente, todas as estratégias vão sendo ajustadas para que se mantenha um bom equilíbrio entre a progressão inevitável da doença e o bem-estar do paciente”, salienta Ana Ribeiro.
As técnicas utilizadas devem ser articuladas com o tratamento farmacológico para dar resposta a esta doença crónica. “Quanto mais cedo for iniciada uma boa analgesia mais eficaz será. Posso evidenciar a elevada eficácia da acupuntura no controlo da dor, já comprovada por diversos ensaios clínicos, contudo, devemos sempre aliar estas técnicas a tratamento farmacológico e a outras modalidades utilizadas na medicina de reabilitação (laserterapia, radiofrequência, hidroterapia), quiroprática e ozonoterapia.”
“Não existem ‘receitas’ para o tratamento de dor, cada indivíduo irá reagir de forma singular aos tratamentos que são propostos, sendo que cada protocolo sugerido pode ter de ser modificado diversas vezes até atingirmos o resultado desejado” – Ana Ribeiro
Na medicina veterinária integrativa, “além das estratégias descritas de forma convencional (anti-inflamatório, analgésico, relaxante muscular, anticorpos monotonias, fisioterapia, etc.) recorremos à acupuntura nas suas diversas modalidades, à aplicação de implantes de ouro, à proloterapia (Terapia Regenerativa de Ligamentos e Tendões), à aplicação de plasma rico em plaquetas, ao uso de células estaminais e ozonoterapia”, explica Someia Umarji. Para além destas medidas, a dieta e a suplementação nutricional são importantes. “Uma alimentação não processada permite diminuir a inflamação presente nos quadros de OA. A suplementação cuidada possibilita tratar quadros (demasiado) comuns de sarcopenia e atuar como antioxidantes e anti-inflamatórios naturais do organismo.”
A doença não tem cura e os tratamentos são para a vida. Mas, a boa notícia, segundo Cátia Mota e Sá é que “é possível obter um benefício cumulativo das várias técnicas que integramos e, com isso, conseguir intervalos de manutenção mensais com os quais, os animais conseguem manter uma condição livre de dor e com grande qualidade de vida”.
Inovações mais recentes
Em junho do ano passado, a Ecuphar (grupo Animalcare) lançou o Daxocox®, “o primeiro e único AINE de administração oral e semanal. Este é um inibidor seletivo das Cox2 cuja farmacologia de sete dias lhe confere um elevado perfil de segurança no tratamento da OA canina a longo prazo”, explica Raquel Mira, product manager do Daxocox®. Este efeito terapêutico de forma consistente ao longo de uma semana permite a manutenção “acima da dose mínima terapêutica e muito abaixo dos valores onde se registou toxicidade”. A administração semanal promove a adesão ao tratamento/compliance por parte dos tutores reduzindo as probabilidades das doses esquecidas e os contactos com a mucosa gástrica e eliminando as flutuações das concentrações plasmáticas terapêuticas, mantendo o controlo eficaz da dor e inflamação.
A farmacêutica vai lançar novas apresentações dentro desta gama ainda este ano permitindo “o cumprimento de tratamentos de OA canina a longo prazo com o objetivo de melhorar e promover a qualidade de vida do tutor e do seu animal, reforçando a confiança no seu médico de veterinário de família”, explica a responsável.
A Vetoquinol irá ampliar a sua oferta na área do cuidado articular no último trimestre de 2022. “No sentido de possibilitar que cada vez mais animais tenham acesso fácil a produtos de cuidado articular de qualidade, a linha pioneira em imunomodulação e cuidado articular Flexadin® evolui e expande-se para melhor se adaptar às necessidades dos clientes e do mercado”, revela Álvaro Ortega, médico veterinário, técnico especialista & product manager da empresa.
A Zoetis lançou há um ano o primeiro anticorpo monoclonal para controlo da dor associada à OA no cão “que tem vindo a ultrapassar grandemente as expetativas. Librela é um anticorpo monoclonal de administração subcutânea mensal que neutraliza o Nerve Growth Factor (NGF), um mediador que desempenha um papel preponderante na sinalização da dor na OA. Os anticorpos monoclonais anti-NGF podem representar uma mudança significativa na abordagem ao maneio da dor em animais com OA, pelo seu perfil de segurança e eficácia”, refere Margarida Costa, marketing manager companion animals.
No próximo dia 14 de maio, a empresa vai lançar o Solensia®, um produto que já tem provas dadas em outros países europeus e que passa a entrar no mercado português. Trata-se “do primeiro e único anticorpo monoclonal desenvolvido para gatos e que representa uma nova era no maneio da dor associada à OA nesta espécie. Tal como Librela, Solensia é um anticorpo monoclonal anti-NGF de administração subcutânea mensal”. Margarida Costa adianta que esta alternativa terapêutica vai permitir o maneio de dor em animais com OA, “o que se revela particularmente importante no gato”.
*Artigo publicado originalmente na edição n.º 159 da revista VETERINÁRIA ATUAL, de abril de 2022.