Visão geral sobre a dieta renal em canídeos e felinos com doença renal crónica

A doença renal crónica (DRC) ocorre comummente em animais geriátricos, constituindo a patologia renal mais frequente nesta faixa etária. Define-se como uma redução estrutural e/ou funcional de um ou ambos os rins, que se prolonga por um período não inferior a três meses, tendo um carácter irreversível e progressivo.

A DRC pode ainda encontrar complicações perante a presença de comorbilidades, tais como patologias pré- e/ou pós-renais. É importante ter em consideração que a DRC afeta diversos órgãos e sistemas e pode conduzir a desequilíbrios metabólicos: os rins estão envolvidos na homeostase corporal, e regulação metabólica do equilíbrio ácido-base, função endócrina e regulação da pressão arterial.

Tal sucede porque, com o declínio da função renal, ocorrerá uma alteração destes processos, o que resulta numa retenção de substâncias que deveriam ser excretadas (ex.: fósforo e creatinina) e perda de substâncias que deveriam ser retidas (ex.: água e proteínas).  Como tal, as manifestações clínicas resultam precisamente desta retenção ou perda de compostos, incluindo perda de condição física, peso corporal e massa muscular, poliaquiúria (aumento da frequência urinária), poliúria (aumento do volume urinário) e polidipsia (aumento da ingestão de água), hiporexia/anorexia (diminuição/perda de apetite), vómito e halitose, podendo ainda a estomatite ulcerativa e a gastroenterite estar presentes.¹

Tiago Luís Silva, médico veterinário no Hospital Veterinário de Oeiras e no Hospital Veterinário do Seixal, refere que pode ocorrer também “dificuldade de micção (disúria) associada ao esforço para urinar (estrangúria), letargia, vómitos, perda de peso, noctúria, diarreia, cegueira aguda por hipertensão, tremores e, em última fase, coma”. Acrescenta que “os gatos podem manifestar ainda ptialismo, perda muscular e ventroflexão do pescoço, enquanto as infeções bacterianas do trato urinário primárias são mais frequentes em cães”.

Os rins geralmente palpam-se como pequenos e irregulares, como pode ser confirmado por exames de imagem, mas a renomegalia (aumento do volume do rim) pode estar presente quando coocorre com neoplasia renal, pielonefrite ou obstrução renal. Laboratorialmente, pode observar-se azotemia (elevação plasmática dos níveis de azoto ou nitrogénio) com urina diluída, acidose metabólica e hiperfosfatémia, hipocaliemia, anemia, hipoalbuminemia, dislipidemia, infeção bacteriana do trato urinário, hipertensão arterial (40-80% dos doentes) e, associada a um pior prognóstico, a proteinúria.^.1

Num cenário epidemiológico, a incidência estimada de doença renal crónica na população geral de canídeos e felinos é de 0,5% a 1,5%.^.1  A incidência na população geral de cães é de cerca de 0,5%, sendo de 4,5% em gatos e afetando cerca de 10% dos gatos com idade superior a 10 anos.^2,3

Quanto a dados de prevalência, esta é de 0,05-3,74% em cães, sugerindo-se que raças como shar pei, bull terrier, cocker spaniel inglês, cavalier King Charles spaniel, West Highland White terrier e boxer tenham maior predisposição para doença renal. Em gatos, a prevalência é de 1-3%, sendo que ser de raça persa, abissínio, siamês, ragdoll, birmanês, azul da Rússia e Maine coon constitui fator de risco.^4,5  Com efeito, Tiago Luís Silva descreve que, “apesar de ser raro encontrar insuficiência renal em animais jovens (idade < 1 ano), raças predispostas podem constituir uma exceção”.

O que é esperado alcançar com a dieta enquanto parte da terapêutica veterinária?

Os objetivos de correção no tratamento sintomático e de suporte na DRC seguem o acrónimo inglês NEPHRON (Nutrition, Electrolites, pH of blood/proteinuria, Hydration, Retention of wastes, Other renal insults, Neuroendocrine function – hyperparathyroidism, hypoproliferative anemia, and hypertension – , Serial monitoring).¹ A doença renal tem, porém, espaço para uma gestão nutricional fácil através da alimentação, podendo abrandar a progressão, prevenir episódios urémicos e estender o tempo de sobrevivência dos doentes.^2,6

Quando introduzir dieta renal num animal com DRC?

A alteração dietética é importante no tratamento destes doentes por forma a compensar deficiências e acumulação de nutrientes e outras substâncias que ocorrem na patogénese da doença renal. As guidelines IRIS preconizam a adoção de dieta renal na doença renal de estádio um em algumas situações (ex.: proteinúria), sendo que há estudos onde realmente se observa benefício ao aplicar a dieta neste estádio,^7–10 constituindo-se esta modificação de extrema importância nos doentes em estádio dois ou superior.

Na maior parte dos doentes, a dieta deve ser alterada no momento do diagnóstico e não aguardar pela progressão da doença.¹ É importante reter que, embora o animal tenha sintomas leves ou ausentes no estádio dois da DRC (conforme creatinina plasmática), já terá uma azotemia ligeira.¹

Considerando a faixa etária geriátrica onde a DRC é mais prevalente, poderá restar a dúvida entre utilizar uma dieta sénior ou renal. Neste aspeto, tendo por base a sua experiência clínica, Tiago Luís Silva refere que “a preferência entre dieta renal e sénior depende dos achados clínicos: no caso de o animal apresentar proteinúria, elevação de nitrogénio ureico no sangue (BUN) e creatinina, alterações renais à ecografia, urianálise alterada significativamente, hipertensão ou, mais recentemente, dimetilarginina simétrica (SDMA) elevada, é preferível receber dieta renal do que sénior, pelo menos durante dois meses seguidos e até reavaliar; no

caso de presença de cristais/cálculos deve realizar a dieta específica para promover a dissolução/prevenção dos mesmos”.

Características gerais a considerar na dieta renal

O principal objetivo do suporte nutricional é a manutenção da massa muscular e condição física ótima independentemente da doença. Os doentes com DRC podem apresentar algum grau de anorexia dependendo do estádio da doença. A anorexia e náusea podem dever-se à retenção de toxinas urémicas. Desidratação, alterações bioquímicas (azotemia, acidose metabólica, desequilíbrio eletrolítico, desequilíbrios de minerais), anemia, hiperparatiroidismo secundário renal e gastroenterite urémica. Muitos cães e gatos com DRC têm patologia gástrica, incluindo alterações vasculares e edema, bem como provável hiperacidez gástrica. Deve ser providenciada uma dieta com elevada palatabilidade, podendo a mesma ser aumentada adicionando água, utilizando aromatizantes e aquecendo o alimento a uma temperatura próxima da corporal.¹

• Aporte calórico e gordura

O consumo de dietas com maior densidade calórica do que o alimento de manutenção para adulto promove um maior aporte energético associado a um menor volume, o que permite reduzir a distensão gástrica e a náusea. Esta característica deve-se a uma composição mais rica em gordura do que o alimento de manutenção – as dietas disponíveis têm entre 12 a 30% de gordura bruta (com base em matéria seca) – , uma vez que a gordura é um nutriente caloricamente mais denso quando comparado com hidratos de carbono ou proteínas.¹

• Restrição proteica

Também é importante haver restrição proteica, uma vez que a proteína estimula a secreção de ácido gástrico, acentuando a hiperacidez já referida.

Por outro lado, esta situação também pode ser gerida com intervenção farmacológica.¹ Uma vez que o aporte excessivo de proteína ou aumento da degradação de proteína endógena conduzirá à acumulação de metabólitos nitrogenados, a restrição proteica pode associar-se a um menor grau de azotemia. Esta restrição associa-se também a um menor aporte dietético de fósforo, redução de ácidos metabólicos formados a partir do aporte dietético de proteína e  um menor estímulo para produção de ácido clorídrico, mas é importante ter em conta que uma malnutrição proteica pode aumentar a morbilidade e mortalidade.^1,6

Os alimentos modificados para DRC geralmente incluem 14% a 20% de proteína para cães e 28% a 35% para gatos (com base em teor de matéria seca). Os benefícios de uma dieta constituída por baixa quantidade de proteína, fósforo e sódio e maior quantidade de potássio, vitaminas B, calorias, potencial de alcalinização e ácidos gordos ómega-3 foram demonstrados em relação a uma dieta com composição similar a alimentos de manutenção para animais adultos.

Estes doentes viveram mais tempo, tiveram menos episódios de uremia, demoraram mais tempo até à ocorrência do primeiro episódio urémica e houve por parte dos donos uma perceção de uma melhor qualidade de vida. Apesar de conterem menor quantidade de proteína, a proteína contida nestas dietas é tipicamente de elevado valor biológico.¹

• Importância dos ácidos gordos

Além do aporte calórico, é importante considerar os nutrientes, os quais podem alterar a progressão da doença em cães e gatos. Como existe uma redução do número de nefrónios funcionais, gera-se um aumento de pressão dentro dos restantes nefrónios – designada hipertensão intraglomerular -, a qual vai aumentar a taxa de filtração e conduzir a lesão.

Em cães com DRC induzida, verificou-se que dietas contendo ácidos gordos do tipo ómega-3 reduzem a hipertensão intraglomerular, mantêm a taxa de filtração glomerular e aumentam a sobrevivência. Em cães alimentados com ácidos gordos ómega-3 de cadeia longa, a função renal aumentou e permaneceu superior à baseline durante os 20 meses de estudo. A glomerulosclerose, fibrose tubulointersticial e infiltrados de células inflamatórias intersticiais foram menores em cães com DRC alimentados com uma dieta suplementada em ómega-3 por comparação com cães alimentados com dieta suplementada em ómega-6.

Na verdade, os ácidos gordos ómega-3 têm o potencial de reduzir a hipercolesterolemia, suprimir a inflamação e coagulação, reduzir a pressão arterial e melhorar a hemodinâmica renal, além de serem benéficos ao nível da proteinúria (neste caso, especificam-se o EPA e o DHA). Uma razão ómega-6/ómega-3 de 3:1 a 5:1 parece ser benéfica e está presente em várias dietas de insuficiência renal.¹

O stresse oxidativo é também um componente importante na DRC, uma vez que a formação de espécies reativas de oxigénio no rim pode resultar em glomerulosclerose e fibrose intersticial, promovendo a progressão da doença. Este stresse oxidativo renal pode ser reduzido por intervenção farmacológica e fornecendo ácidos gordos ómega-3.¹

• Potássio

A hipocaliemia pode levar a progressão da doença, sendo também uma alteração frequente devido à hiporexia/anorexia, perdas renais excessivas, shift transcelular devido a acidose metabólica e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona devido a restrição dietética em sódio. As dietas formuladas para estes doentes são geralmente suplementadas com potássio na forma de citrato. As dietas modificadas disponíveis comercialmente geralmente contêm entre 0,4% a 0,8% de potássio para cães e entre 0,7% a 1,2% para gatos (com base em teor de matéria seca).¹

• Sódio

À medida que a doença progride, a capacidade do doente para ajustar excreção de sódio em resposta a alterações na quantidade ingerida fica comprometida. Deste modo, se a ingestão de sódio for rapidamente reduzida poderá ocorrer desidratação e contração de volume, e ser potenciada uma crise renal.⁶ A restrição dietética de sódio pode ser benéfica em doentes com DRC, mas não excessiva – estudos em gatos verificaram ocorrência de hipocaliemia por ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona e azotemia. Dietas comerciais disponíveis para DRC contêm ≤ 0,3% de sódio para cães e ≤ 0,4% para gatos (com base em teor de matéria seca).¹

• Fosfato

A retenção de fosfato e hiperfosfatémia ocorrem numa fase inicial da doença renal e tem também um papel importante na génese e progressão de hiperparatiroidismo secundário, osteodistrofia renal, deficiência absoluta ou relativa de 1,25-dihidroxivitamina D e calcificação de tecidos moles.

Num estudo experimental em cães com redução induzida da função renal, os animais alimentados com uma dieta baixa em fósforo tiveram uma taxa de sobrevivência de 75% em comparação com cães alimentados com uma dieta rica em fósforo, com uma sobrevivência de 33%. Também em gatos com massa renal diminuída alimentados com dieta restrita em fósforo apresentaram menos ou nenhumas alterações histológicas em comparação com gatos alimentados normalmente, os quais apresentavam mineralização, fibrose e infiltração de células mononucleares.⁶

Dietas formuladas para DRC contêm tipicamente entre 0,4 a 1,2 g/1000 kcal e 0,8 a 1,35 g/1000 kcal para cães e gatos, respetivamente.¹¹ Se perante uma dieta restrita em fosfato, a normofosfatémia não for atingida dentro de duas a quatro semanas, deve ser adicionado ao plano de tratamento um quelante intestinal de fosfato. A normalização de fosfato sérico tem sido associada a uma redução de concentração de hormona paratiroideia em gatos com doença renal.⁶

• Fibra solúvel

A fibra solúvel constitui um pré-biótico, promovendo a proliferação de bactérias intestinais benéficas no cólon, as quais têm um papel no metabolismo do nitrogénio e ureia a nível intraluminal, assim como captam e utilizam o nitrogénio, resultando numa menor absorção através do cólon.¹

• Outros nutrientes e substâncias

As vitaminas B são hidrossolúveis e podem encontrar-se em défice, embora este possa não ser um achado comum, devido ao estado poliúrico da DRC. Ainda assim, as dietas formuladas para DRC também incluem suplementação com vitaminas B.¹ Num estudo em gatos com DRC induzida, verificou-se que a alimentação com uma dieta contendo vitaminas C e E e betacaroteno durante um período de quatro semanas diminuiu a evidência de stresse oxidativo. Infelizmente, a suplementação com ácidos gordos ómega-3 e antioxidantes não foi  adequadamente avaliada em gatos.¹  Os agentes alcalinizantes também se encontram na formulação de diversas dietas renais devido à questão da acidose metabólica, geralmente o citrato de potássio.¹ Os probióticos são bactérias vivas não patogénicas que colonizam o trato gastrointestinal e oferecem um benefício semelhante à fibra solúvel, supramencionada no presente artigo.¹

Recentemente, o extrato de ruibarbo (Rheum officinale) tem sido disponibilizado para cães e gatos com DRC – empiricamente, diminui a fibrose renal em ratos com DRC induzida, mas um estudo em gatos não demonstrou benefício, quer ao ser administrado isoladamente, quer ao ser associado com benazepril.¹

• Hidratação

Os animais devem ter sempre água disponível, nunca lhes devendo ser vedado o acesso à mesma. A desidratação pode ser prevenida aumentando a ingestão, objetivo este que pode ser atingido disponibilizando água fresca, alimentando o animal com dietas formuladas em lata ou adicionando água a dietas secas formuladas. Nos gatos, um aumento da ingestão de água pode ser conseguindo se for possível utilizar fontes.¹

*Artigo publicado originalmente na edição de março de 2020 da revista VETERINÁRIA ATUAL.