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Otologia: Antecipar os desafios do diagnóstico e melhorar o tratamento

Nem sempre são fáceis de diagnosticar e podem tornar-se crónicas se não forem devidamente controladas e tratadas. As doenças dos ouvido [1]s têm várias causas, algumas delas são sazonais, e parte do tratamento depende da sensibilização de tutores e da formação dos médicos veterinários [2] para a sua precoce identificação. O facto de existirem novidades terapêuticas, por outro lado, tem aumentado a compliance.

A otite externa de origem alérgica no cão é um dos motivos de recorrência mais destacado em consulta, garante Diana Ferreira, diplomada em Dermatologia pelo Colégio Europeu de Dermatologia. Também as causas parasitárias nos gatos por otodectes cynotis são muito frequentes e a presença de pólipos constitui a terceira causa mais recorrente de surgimento da otite, acrescenta a médica veterinária. “No cão, até 80% dos casos de otite crónica podem ter uma otite média consequente, que pode atuar como fator perpetuante da otite e não permitir uma resolução, o que pode complicar muito o maneio destes casos.” Diagnosticar a doença pode ser desafiante pois implica o recurso a técnicas de imagem.

 

Diana Ferreira estudou a prevalência de pólipos auriculares em gatos com a colega estagiária Carolina Mendes e a conclusão foi de uma prevalência relativamente alta, de 5,3% quando comparada com a apresentada por Scott et al, 2013 que se situava em 1%”.

Também o médico veterinário Felipe Fernandes de Almeida assiste na sua prática clínica a uma grande prevalência de otites infeciosas (bacterianas, fúngicas ou mistas), sendo que, esclarece, “grande parte dessas são diagnosticadas em animais que concomitantemente têm outros problemas como alergias alimentares ou atopia”. No caso dos gatos, a casuística é muito mais baixa, refere, mas existe cada vez mais diagnóstico “de otites em gatos com quadros alérgicos, a maioria, sazonal”. Sabendo que determinadas raças são mais predispostas do que outras, nas consultas de vacinação é costume explicar aos tutores quais os sinais iniciais a que devem estar atentos e ir ajudando a realizar procedimentos de limpeza e de manutenção regulares. “Animais que nos aparecem em consulta já com historial crónico de doença auricular são sempre um desafio visto que a cronicidade resulta em alterações como estreitamento do canal auditivo, otohematomas, resistências a antibióticos, etc., dificultando a resolução do problema.” Na Clínica Veterinária Dr.ª Vanessa Carvalho, em Lisboa, onde trabalha, a equipa despista sempre “doenças metabólicas e endócrinas, como por exemplo, o hipotiroidismo pois aumentam muito a probabilidade de desenvolver otites”.

 

No Hospital Veterinário do Atlântico (HVA), em Mafra, as otites externas constituem a síndrome mais habitual na prática clínica “frequentemente associadas a causas primárias relacionadas com processos de hipersensibilidade”, explica o médico veterinário João Caiano. Na sua maioria são situações que chegam “já complicadas com sobrecrescimento microbiano ou infeções secundárias”, acrescenta. Este hospital dispõe de vídeo-otoscopia para o maneio de casos mais complexos.

Na Dermapet, Serviço de Dermatologia Veterinária localizado em Santiago de Compostela, os casos que mais surgem são as dermatites atópicas caninas, as reações adversas a alimentos e o hipotiroidismo. “Abarcamos uma grande quantidade de pacientes que procuram uma segunda opinião, assim como, as referenciações vindas de outros colegas desde toda a Galiza, Castilla y León, Astúrias e Norte de Portugal”, explica Gustavo Machicote Goth, veterinário dermatologista responsável pelo Serviço de Dermatologia em cães e gatos. Este serviço é especializado em alergias, doenças pouco frequentes e otologia avançada e os casos que recebe maioritariamente são as otites em cães por causas alérgicas, tal como descrito pelos colegas portugueses que participam neste artigo. “Uma percentagem dessas otites pode ser um desafio ao nível de tratamento e de cura. Para isso, contamos com um serviço especializado em citologia e com videotoscopia com especial atenção às otites médias e às miringotomias”, adianta.

 

“Nem sempre são fáceis de diagnosticar as complicações profundas das otites médias. Por isso, podemos ter de recorrer a exames de imagem, como a TAC e a ressonância magnética” – Gustavo Machicote Goth, Dermapet

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Cerca de 20% das otites caninas podem tornar-se crónicas e abarcar o ouvido médio com a formação de biofilmes, logo, acabam por ser muito mais fáceis de resolver, afirma o médico veterinário.

Diagnosticar é simples?

A citologia é a ferramenta ideal de diagnóstico, acompanhada do exame de avaliação através de videotoscopia que permitirá visualizar toda a membrana timpânica. “Nem sempre são fáceis de diagnosticar as complicações profundas das otites médias. Por isso, podemos ter de recorrer a exames de imagem, como a TAC e a ressonância magnética”, sublinha o veterinário da Dermapet. O médico veterinário destaca ainda o videotoscópio Storz de que dispõe e que representa um grande avanço no diagnóstico pois possui “muitos acessórios que permitem visualizar em detalhe, o ouvido externo e médio, lavá-lo, operá-lo, fotografar e gravar”. Estes dois últimos aspetos ganham especial importância para o papel desenvolvido nesta clínica ao nível da formação

Para João Caiano, “o diagnóstico da maioria das otites externas é um processo fácil sendo fundamental uma boa anamnese e um correto exame do ouvido por recurso a otoscopia suportado num estudo citológico do conduto auditivo”. A exigência torna-se maior sobretudo por outros fatores, como por exemplo, “a falta de colaboração do doente, a informação insuficiente por parte dos tutores ou a presença de inflamação severa do conduto auditivo associado à presença de detritos orgânicos. Nestes casos, poderá ser necessário o recurso a exame sob anestesia, idealmente através da vídeotoscopia que permitirá uma higiene correta do conduto auditivo, facilitando o seu exame visual”. Além disso, este exame permite uma melhor recolha de material para citologia, cultura ou histopatologia, de acordo com a apresentação, acrescenta.

Assim, para o diagnóstico e o correto maneio médico das otites médicas, a vídeo-otoscopia torna-se uma ferramenta imprescindível na prática clínica, sublinha o médico veterinário do HVA, pois permite “a recolha de material do ouvido médio para citologia e cultura em situações de perfuração da membrana timpânica ou permite guiar de forma correta o procedimento de miringotomia para o mesmo fim”. E, lembra, que “a otite média é o fator perpetuante não identificado com maior prevalência nos casos de otite externa crónica ou recidivante”.

Diana Ferreira concorda com a opinião do colega e explica que uma otite não corretamente controlada pode resultar em complicações graves e culminar “em sintomatologia neurológica e requerer tratamento cirúrgico para a sua resolução, pelo que o seu correto maneio é especialmente importante”. A dermatologia assume um papel essencial no maneio precoce dos quadros de otite, uma vez que “um correto tratamento e maneio evita perpetuações dos quadros auriculares patológicos e reduz a necessidade de intervenções mais invasivas. A identificação das causas primárias e de todos os fatores que estão envolvidos no desenvolvimento da otite é crucial para evitar recorrências”. Esta especialidade em concreto pode facilitar o diagnóstico em gatos com condições auriculares algo atípicas e sugerir uma terapêutica mais adequada que permita evitar as situações crónicas desnecessárias.

Alertar, sensibilizar e informar

A comunicação e a formação dos tutores também são peças fundamentais para um bom prognóstico. “Quando é explicado ao tutor a importância da realização de uma citologia auricular, de forma a determinar a etiologia da afeção, o desafio é consideravelmente menor. No entanto, existe um grande ‘medo’ por parte de muitos colegas no que diz respeito a citologia e ao uso do microscópio”, refere Felipe Fernandes de Almeida. O médico veterinário considera que a citologia auricular não necessita de grande investimento técnico e permite dar informações muito importantes sobre a etiologia, em poucos minutos, facilitando a escolha terapêutica mais adequada. “Isso também confere ao tutor confiança na nossa prática clínica e aumenta a compliance”, assinala.

“A identificação das causas primárias e de todos os fatores que estão envolvidos no desenvolvimento da otite é crucial para evitar recorrências”, defende Diana Ferreira, diplomada em Dermatologia pelo Colégio Europeu de Dermatologia

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Gustavo Machicote Goth aposta muito na docência e assume que gosta de partilhar conhecimento com os colegas. “A minha prática clínica leva-me a reforçar a importância de realizar uma boa observação ótica sob sedação para a melhoria das otites. No entanto, não devemos poupar esforços para realizar uma limpeza minuciosa e completa em toda a anatomia do ouvido”, conclui.

Algumas manifestações e sinais podem confundir os tutores, sendo importante esclarecê-los. “As alterações comportamentais mais comuns serão o prurido auricular associado a abanar a cabeça de forma repetitiva. Em casos mais severos, os animais poderão demonstrar comportamentos de agressão e prostração”, explica João Caiano. Além disto, os sinais clínicos mais comuns passam pela apresentação do “pavilhão auricular do ouvido afetado lateralizado ou caído, otalgia, otorreia e mau odor”. Caso exista otite média ou interna, poderá identificar-se “um quadro de síndrome vestibular com head tilt, nistagmo horizontal ou rotacional, circling ou rolling, sendo este último mais comum em gatos”.

Muitos tutores relatam na consulta de Felipe Fernandes de Almeida que o prurido e a dor (abanar a cabeça, coçar com as patas ou roçar as orelhas) são os principais sinais observados. “Também vemos que existem odores característicos associados a otites. A inclinação da cabeça (head tilt) para o lado afetado e, por vezes, o desequilíbrio são também observados com alguma frequência. Num menor número de casos também surgem otohematomas associados a otites, maioritariamente em cães”.

O que há de novo no tratamento?

Diana Ferreira destaca “as novas terapêuticas disponíveis de ação prolongada” que “dão um novo alento a todos os casos, nos quais, a tolerância para aplicação diária de gotas auriculares é muito baixa. Permitem a reduzida necessidade de aplicação de produto terapêutico, o que resulta numa melhor aceitação do tratamento e menos stresse dos animais, mas também do tutor”. Por outro lado, os tutores despendem menos tempo para o tratamento das infeções auriculares.

Também João Caiano destaca a maior disponibilização de produtos tópicos de atuação prolongada que permite melhorar a compliance dos tutores ao tratamento. Mas também “produtos que apresentam N-acetilcisteína na sua constituição podendo melhorar a eficácia da antibioterapia tópica sobre bactérias produtoras de biofilme. A abordagem terapêutica nas otites externas continua a basear-se em tratamentos tópicos, selecionados com base na apresentação e citologia do conduto auditivo externo”. Para o médico veterinário, o que é mais importante “é a correta identificação e controlo da causa primária da otite externa (processos de hipersensibilidade, doenças parasitárias, corpos estranhos, desordens da queratinização e endocrinopatias), sendo que nos últimos anos têm aparecido produtos farmacológicos muito interessantes no controlo da dermatite atópica canina e da síndrome atópica felina”.

Existe um cuidado especial no que diz respeito à escolha da terapêutica correta, “de forma a tratar o problema, o mais rapidamente possível, mas também para evitar recidivas”, explica Felipe Fernandes de Almeida. Por outro lado, existe cada vez maior preocupação em escolher corretamente os antibióticos (tópicos e/ou sistémicos) respeitando as guidelines de antibioterapia atuais. “O facto de existirem medicações tópicas no mercado em que, na sua formulação, incluem antibióticos de primeira linha faz com que a nossa abordagem inicial seja sempre no sentido de dar prioridade a esses medicamentos em detrimento de outros, mesmo que já existam no mercado há mais tempo”, reforça.

Infeções bacterianas e dermatite atópica

Nos casos em que a dermatite alérgica não está corretamente controlada, as infeções bacterianas podem tornar-se recorrentes, o que aumenta o risco de desenvolvimento de infeções multirresistentes, devido à elevada frequência com que estes animais estão expostos a tratamentos antimicrobianos, esclarece Diana Ferreira. A médica veterinária não esconde a preocupação. “Estas infeções multirresistentes são um claro flagelo. O seu maneio pode tornar-se verdadeiramente problemático especialmente nos casos de pioderma profundo que estão dependentes de antibioterapia sistémica para a sua correta resolução”.

“O feedback e a compliance por parte dos tutores são fundamentais para o sucesso clínico” – João Caiano, Hospital Veterinário do Atlântico

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O controlo alimentar através de dietas exclusivamente hipoalergénicas é essencial no seguimento dos animais, foca Felipe Fernandes de Almeida. E, por outro lado, a sazonalidade também é um fator importante a não esquecer. “Notamos que a primavera e o outono são alturas de pico no aparecimento dessas doenças [alérgicas] principalmente em animais em que os tutores não realizam medicação de suporte ou preventiva durante esse período”. No caso de animais que já fizeram vários tratamentos com diversos tipos de medicamentos tópicos “sem a realização de cultura e antibiogramas podem desenvolver resistências e isso torna-se um problema clínico, não só pela dificuldade em atingir a resolução clínica, mas também ao nível de saúde pública por colocar em risco os tutores e limitar a ação médica. Em alguns casos está indicado o tratamento cirúrgico de ablação total do canal auditivo”, refere o médico veterinário.

É comum a apresentação de animais com infeções difíceis de controlar, por vezes, com muita dor associada e estenose dos condutos auditivos, alerta João Caiano. Isto leva a que o tratamento tópico seja menos eficaz e mais difícil de administração de forma correta. “Não existe uma fórmula de tratamento da atopia que sirva devidamente todos os doentes, devendo a mesma ser adequada ao caso em questão e à normal evolução da doença, em especial, nos quadros com uma componente mais marcadamente sazonal”, explica João Caiano. Não conseguir controlar a causa primária das otites externas que podem originar infeções bacterianas e a falha ao reconhecer de forma precoce os sinais clínicos da doença são situações que “podem conduzir ao desenvolvimento de infeções complicadas, por vezes, com muita dor associada e estenose dos canais auditivos, tornando o tratamento tópico menos eficaz e mais difícil de administrar de forma correta”.

Também aqui é importante criar uma relação de confiança com os tutores e explicar o que são quadros crónicos e de que forma os médicos veterinários podem auxiliar e controlar. “O feedback e a compliance por parte dos tutores são fundamentais para o sucesso clínico.” Uma correta gestão de expetativas desde o início permite que os tutores aceitem melhor a doença e se sintam como uma parte integrante para o controlo da doença, sendo essenciais como elementos da equipa. “Sinto que um maior investimento de tempo da nossa parte na transmissão desta mensagem permite-nos ter clientes mais satisfeitos e que nos procurarão em fases mais precoces de eventuais flare-ups, permitindo uma (muito) melhor gestão dos quadros clínicos”, explica o médico veterinário do HVA.

Novidades da indústria

Em fevereiro deste ano, a Ecuphar lançou duas novas cânulas para a aplicação do Conofite® que está indicado para o tratamento da otite externa e de dermatites em cães e gatos com ação sobre fungos, leveduras, bactérias Gram-positivas e Gram-negativas e ainda otites provocadas por ácaros (otodectes cynotis). “A composição do Conofite® mantém-se inalterada com a mesma concentração das suas substâncias ativas miconazol, polimixina B e prednisolona”, explica Raquel Valério, brand manager da Ecuphar. O novo conjunto de cânulas permite uma aplicação ainda mais fácil do produto em dermatites e otites externas tanto em cães como em gatos.  “A cânula fina vem ajudar o tutor a aplicar o produto em gatos e cães de raças pequenas ou animais em que o conduto auditivo está espessado ou estenosado. A cânula curta mantém-se flexível e incolor para utilização em otites externas para uma aplicação simples, confortável e indolor”, acrescenta.

“Quando é explicado ao tutor a importância da realização de uma citologia auricular, de forma a determinar a etiologia da afeção, o desafio é consideravelmente menor”, afirma o médico veterinário Felipe Fernandes de Almeida

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A preocupação da Ecuphar com a utilização responsável e prudente de antibióticos em medicina veterinária é evidente. Atualmente, os problemas existentes em relação à resistência a antibióticos em todo o mundo levaram a que as principais organizações internacionais responsáveis pela saúde pública e animal implementassem medidas para promover o uso responsável e prudente de antibióticos, tanto na medicina humana, como na medicina veterinária, assinala Raquel Valério. Nesta medida, “a sinergia entre a polimixina B e o miconazol contribui para a prevenção de resistências antimicrobianas. Por outro lado, a utilização da polimixina B por via tópica, como acontece com o Conofite®, está incluída na classe D (Prudência), de acordo com o parecer da EMA para a Categorização dos Antibióticos em Medicina Veterinária”, sublinha.

Apesar de não ter lançado nenhum produto para esta área nos últimos seis meses e não estar previsto um novo lançamento no ano de 2022, a Dechra vai voltar a disponibilizar o Canaural® depois de um longo período em que não houve stock”, revela Carlos Segura, product manager da área de Dermatologia e de Cardiologia na Dechra Veterinary Products. “Trata-se de um produto de gotas para uso ótico, cuja composição inclui a nistatina, a framicetina, o ácido fusídico e a prednisolona, tornando-o “altamente eficaz contra cocos e bacilos, assim como para a Malassezia. É também o único produto no mercado com ácido fusídico, antibiótico de primeira linha de eleição com baixo nível de resistências dentro da categoria D nas recomendações da EMA”, refere.

A VetNova aposta na inovação e no lançamento constante de novos produtos para ajudar os médicos veterinários. “Até o final do ano, prevemos ampliar as nossas linhas otológicas e dermatológicas, Abellia® e Cutania®”, explica Ester Fernandes, diretora de marketing internacional da VetNova. Enquanto problema de saúde pública, a resistência bacteriana é uma das preocupações da empresa, o que justifica a aposta em produtos específicos para diferentes situações sem o uso de antimicrobianos. “Este facto é de especial importância no caso de problemas de ouvido pois a irregularidade na aplicação de tratamentos com antibióticos favorece o aparecimento de resistências. Uma das características de Abellia® é a eficácia e a segurança das suas fórmulas sem medicamentos. Os novos lançamentos previstos seguem essa característica, assim como, uma base aquosa para facilitar a distribuição da solução”, explica a responsável.

Causas e fatores de risco

João Caiano, médico veterinário do Hospital Veterinário do Atlântico descreve as principais causas das doenças da área da otologia.

As causas primárias são os processos de hipersensibilidade, doenças parasitárias, corpos estranhos, desordens da queratinização e endocrinopatias;

– As causas secundárias, que terão de ser resolvidas na sua apresentação aguda, passam por infeções bacterianas por leveduras e reações medicamentosas a produtos que contenham propilenoglicol, álcool, neomicina ou ácido acético. As infeções secundárias por aspergillus ou penicillium são situações muito menos frequentes;

– As causas perpetuantes prendem-se com modificações estruturais do conduto auditivo externo, da membrana timpânica ou com inflamação do ouvido médio que previnem a normal resolução da otite promovendo alterações permanentes do conduto.

– De uma forma resumida, as causas principais de otite nos cães serão as doenças de hipersensibilidade, seguidas por corpos estranhos e finalmente por causas parasitárias em doentes pediátricos, enquanto nos gatos, as causas parasitárias são as mais relevantes.

– Nestes últimos, as otites externas tendem a ser uma síndrome muito menos comum, identificando-se mais associadas à presença de fatores predisponentes, como pólipos inflamatórios ou cistomatose ceruminosa.

– Nos gatos, as otites médias associadas à presença de pólipos inflamatórios tendem a ser mais prevalentes.