São inegáveis os avanços a que a especialidade tem assistido, seja ao nível de materiais e técnicas, de equipamentos e de maior conhecimento. Mas é preciso formar os médicos veterinários para o rastreio atempado seguido do adequado acompanhamento precoce de casos de doença oral em animais de companhia.
A evolução ao longo dos anos na área de estomatologia veterinária tem sido considerável. Desde o maior conhecimento por parte dos médicos, passando pelos tutores, assim como a melhoria dos materiais. Também os CAMVs estão mais atentos à necessidade da aposta nos cuidados de saúde oral. Para Lisa Mestrinho, médica veterinária do Serviço de Estomatologia e Cirurgia do Hospital Escolar Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Lisboa (FMV-ULisboa), professora auxiliar da mesma faculdade e investigadora no Centro de Investigação Interdisciplinar em Sanidade Animal (CIISA), as subáreas com maior número de publicações recentes são “a cirurgia maxilofacial e o tratamento das doenças inflamatórias crónicas no gato, como é o caso da gengivoestomatite”.
Os avanços nos estudos imunológicos “da gengivite no gato, onde se verifica a resposta inflamatória associada à exposição da dentina e consequente dor oral severa com origem nestes tecidos” é o destaque de Bruno Tavares, diretor clínico da Clínica Veterinária Boa Nova (CVBN), em Leça da Palmeira, Matosinhos, e professor da cadeira de Medicina Estomatológico-dentária da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Lusófona e Humanidades e Tecnologias (FMV-ULHT). Além disso, considera que hoje existem melhores materiais dentários e a adequada adaptação às mais diversas aplicações nas patologias dentárias e orais. “Hoje podemos considerar o veterinário especializado na área como um verdadeiro dentista do cão ou do gato”, afirma.
João Louro é médico veterinário da Alcabideche Vet e considera que existe um maior conhecimento geral nesta área. “Cada vez mais, os colegas que fazem desta área o seu principal foco estão na vanguarda dos tratamentos que se praticam ao nível da medicina dentária humana”, defende. Como clínico que procura dar outras soluções de tratamento aos seus pacientes e encaminhar esses casos para os especialistas, considera que o que mais se destacou nos últimos anos foram as endodontias e os aparelhos dentários. “Os implantes dentários e outros procedimentos, que se praticam principalmente devido aos concursos de beleza, parecem-me ser das técnicas que poderão vir a ter mais importância no futuro.”
Passámos de uma “prática rudimentar” a uma prática “de medicina dentária abrangente incluindo subespecialidades como endodontia, ortodontia e implantologia”, salienta Mariana Monteiro, médica veterinária odontologista em serviço ambulatório. “É notória uma prática mais conscienciosa pelos colegas ao procurar os nossos serviços suportados por uma adequada investigação imagiológica, como por exemplo, a radiografia intraoral na maioria dos procedimentos cirúrgicos”, acrescenta.
“Apesar de ainda existirem poucos veterinários dedicados a esta área em Portugal, globalmente estamos a progredir ao ritmo dos países que se destacam nesta especialidade” – Mariana Monteiro, médica veterinária odontologista em serviço ambulatório
No que respeita ao diagnóstico propriamente dito, na opinião de Lisa Mestrinho, tem-se verificado um maior investimento na aquisição de equipamento especializado em várias clínicas, um pouco por todo o País. “A radiografia dentária já passa a estar disponível em mais locais, o que impulsiona uma melhoria muito significativa dos cuidados de medicina dentária prestados aos nossos animais de companhia. Mais do que afirmar que existem novos exames complementares de diagnóstico, no meu entendimento é mais relevante dizer que existem cada vez mais clínicas a disponibilizar esta modalidade de diagnóstico”, refere.
O exame clínico da boca, face e pescoço é muito importante para estabelecer um correto diagnóstico na doença oral do cão e do gato, assinala Bruno Tavares. “Posso afirmar que existe um elevado número de colegas com menos recursos de equipamentos e que se encontram a realizar excelentes trabalhos nesta área”, destaca. Dando conta da evolução “crescente e significativa nestes últimos 10 anos, mesmo no que diz respeito à melhoria da tecnologia de imagem”, considera que as ferramentas de diagnóstico decisivas para uma redução de tempo de diagnóstico e tempo para início e conclusão dos tratamentos são o “raio-X intraoral, a ortopantomografia e a tomografia. O Dental Design Study e a impressão 3D sobretudo no estudo dos modelos dentários têm trazido uma boa precisão no diagnóstico das más oclusões dentárias”, explica.
A CVBN investiu num raio-X panorâmico em 2019 e já foram efetuados vários upgrades ao equipamento. O balanço dos primeiros anos é “muito positivo”, salienta Bruno Tavares. “Contamos com 673 exames efetuados desde a sua aquisição [à data de fecho desta edição]. Como na nossa prática e casuística este era um investimento certo, o ROI (Return on Investment) foi atingido mais cedo do que calculámos. Este resultado precoce deve-se ao crescimento natural associado a uma casuística consistente”, partilha. Num futuro próximo, antevê mais inovações que se coadunem com os valores que a equipa defende na prática clínica, como por exemplo, “a necessidade contínua e consolidada dessas inovações ou tecnologias na prática diária real”.
João Louro destaca as novas gerações de médicos veterinários que têm docentes que lhes dão a conhecer esta área, nomeadamente, “uma imensidão de casos de sucesso e, ao mesmo tempo, existem donos mais informados que procuram outro tipo de opções”. O médico veterinário considera estes “os fatores que vieram contribuir para que esta área evoluísse, pois sem casuística isso não seria possível.” Assinala também o raio-X intraoral por ter uma melhor resolução e qualidade de imagem, permitindo ir ao detalhe do que se passa “na boca dos pacientes”, o que, por si só, é uma boa ajuda no diagnóstico e na prevenção de possíveis complicações no futuro.
Desafios para a classe
Já é sobejamente conhecido o impacto sistémico da doença dentária e as suas implicações no bem-estar animal. O exame oral está incluído no exame físico de qualquer consulta. “Todos os médicos veterinários devem estar a fazer essa inspeção, ainda que possa não ser muito minuciosa. No entanto, na presença de doença ou na sua suspeita, deve recomendar-se a realização de um exame mais detalhado”, explica Lisa Mestrinho. No caso das doenças dentárias, um exame detalhado será realizado com recurso a anestesia geral, acrescenta.
“O acesso a uma informação credível na área da estomatologia veterinária depende, em muito, do ato de uma consulta bem conduzida” – Bruno Tavares, Clínica Veterinária Boa Nova
São doenças de toda a cavidade oral que acabam por ter uma grande influência na principal via de alimentação do animal. “Por vezes, não sendo o principal motivo da admissão do doente, acaba por interferir na recuperação das restantes comorbilidades. E, na maioria das vezes, é até decisivo no resultado final do caso”, salienta Bruno Tavares.
A doença dentária nos animais pode traduzir-se em dor constante e afetar vários aspetos da vida diária, o que pode ter consequências na higiene adequada e na menor vontade de o animal em brincar. “Claro que ainda existem as doenças relacionadas com o desenvolvimento da placa bacteriana e dos cálculos dentários, que acabam por ter um grande impacto na saúde dos nossos pacientes e, assim, no bem-estar”, explica João Louro. O médico veterinário defende que o trabalho em consulta só está completo e é realizado de forma correta quando é feita a adequada avaliação dentária nas consultas de medicina veterinária. “Quero acreditar que todos os médicos veterinários avaliam os seus pacientes de uma ponta à outra.”
Bruno Tavares considera que a avaliação da cavidade oral já é um gesto generalizado nas consultas veterinárias. No entanto, defende que existe “necessidade de oferta formativa, sobretudo nas indicações desde o diagnóstico ao tratamento e do tratamento ao follow up dos casos. Isto será fundamental para os colegas firmarem as decisões em cada caso que lhes é apresentado”.
Sala de Inteligência Artificial – Oncologia Oral – CV Boa Nova
Falando no seu caso em particular, embora o foco de João Louro seja cada vez mais a ortopedia, não deixa de fazer outros tipos de cirurgias, incluindo orais. “Sempre me ensinaram – mesmo no caso de ser uma consulta de ortopedia –, a fazer um exame físico geral, que inclui observar todo o animal, inclusive boca e dentes”, explica. Só um exame clínico completo e generalizado permite dar informações muito relevantes que podem inclusive alterar o plano de tratamento futuro. João Louro dá um exemplo concreto: “Se tivermos um tumor na boca, não nos vamos preocupar com uma luxação de patela”.
Mariana Monteiro considera que “no exame físico, a avaliação da cavidade oral ainda é tendencialmente limitada à avaliação da mucosa. Não é incomum a avaliação da restante cavidade oral ficar para segundo plano, aumentando a probabilidade de se poder deixar escapar alguns problemas orais”.
Do lado dos tutores, os entrevistados para esta edição consideram que existe uma maior preocupação e sensibilização para os cuidados dentários e para a aprendizagem acerca da promoção da saúde oral dos seus animais de companhia. “Escovar os dentes está a passar a ser mais um cuidado na rotina do cão e gato”, revela Lisa Mestrinho. A prática clínica de Bruno Tavares coaduna-se com esta opinião. Para o médico veterinário, existe “uma crescente preocupação dos proprietários” ainda que esta não seja a realidade de todas as áreas geográficas do País. “Existe ainda um árduo trabalho de todos nós veterinários para continuar a educar os proprietários sobretudo fora das grandes cidades. O acesso a uma informação credível na área da estomatologia veterinária depende, em muito, do ato de uma consulta bem conduzida”, explica.
Ainda que não tenha iniciado a sua atividade profissional há muito tempo, João Louro nota uma diferença na reação dos tutores relativamente às recomendações de cuidados com a saúde oral. No início, notava um maior espanto. Atualmente, muitos já sabem do que se trata e inclusive seguem os conselhos e, embora não tenham estes cuidados com a “regularidade desejada, já é um começo”, defende. “As consultas servem sempre para educar os tutores, sendo que uns colegas educarão numas áreas e, outros, noutras.”
Será que a realidade vivida hoje permite promover “um maior peso” da especialidade no setor? Mariana Monteiro socorre-se de números para afirmar que as estimativas apontam para que “cerca de 80% dos cães com idade superior a dois anos apresente doença periodontal”. Embora esta percentagem esteja a aumentar, a médica veterinária considera que “o peso” da especialidade é ainda reduzido “devido à escassa sensibilização para o impacto da odontologia na saúde global dos pequenos animais. A escolha por esta área de diferenciação resultou de um crescente entusiasmo, quer com o estudo, quer com a partilha de conhecimentos com colegas de diferentes nacionalidades”. Por considerar esta uma “área promissora”, defende que deve ser merecedora “de um maior investimento e dedicação”.
Por outro lado, Lisa Mestrinho sublinha que “existem várias publicações que indicam que o ‘peso’ desta especialidade é muito significativo, podendo chegar a 1/5 dos motivos de consulta de primeira opinião”. Já Bruno Tavares considera que esta é “uma área com uma expressão clínica e económica elevada” notando um crescente e necessário aumento de colegas com gosto pela área. “Vejo com bons olhos este aumento, sendo uma mais-valia na qualidade e experiência técnica no nosso País. Penso que esta área poderá mobilizar muitos recursos materiais, humanos e económicos nos próximos anos”. Esta tendência “eleva para uma alta responsabilidade inerente na abordagem do diagnóstico e tratamentos orais”.
“Mais do que afirmar que existem novos exames complementares de diagnóstico, no meu entendimento, é mais relevante dizer que existem cada vez mais clínicas a disponibilizar esta modalidade de diagnóstico” – Lisa Mestrinho, Hospital Escolar Veterinário da FMV-ULisboa
O facto de as faculdades de medicina veterinária terem alguém dedicado a esta área acaba por influenciar e formatar os alunos a dar mais atenção à estomatologia. “Os profissionais que recebem essa formação acabam por transmitir algum desse conhecimento aos mais experientes, que não tiveram contacto com esta área ou nunca a valorizaram. Muitos colegas começam também a perceber que esta pode ser uma fonte de rendimento para as suas clínicas e que podem realizar este procedimento várias vezes no mesmo paciente. Apesar de este não ser o principal motivo que deve levar à sua realização, acaba por ser benéfico para os nossos pacientes”, defende João Louro.
Da inteligência artificial à anestesia para uma avaliação mais pormenorizada
A par da promoção dos cuidados de saúde oral, da sensibilização dos tutores e da evolução da especialidade de estomatologia veterinária, também a inovação desempenha um papel relevante na prestação de melhores tratamentos. Especificamente na área de oncologia oral, “a cirurgia continua a ser o método de tratamento nuclear” e tem-se verificado “uma otimização de procedimentos que tem melhorado o prognóstico. É o caso da impressão 3D enquanto guia cirúrgico e na produção de endopróteses. Na área da imunoterapia, têm também surgido tratamentos inovadores para o melanoma oral no cão”, exemplifica Lisa Mestrinho.
A Clínica Veterinária Boa Nova tem apostado em tecnologia de vanguarda para o tratamento de doenças oncológicas orais. Bruno Tavares destaca a inteligência artificial aplicada a esta área e o desenvolvimento da Oncologia 4.0. “A aplicação da tecnologia na oncologia oral tem em vista o reconhecimento de padrões das lesões e doenças por interpretação dos dados clínicos e imagem (sejam fotografias, exames imagiológicos ou microscópicos). Isto permite-nos ter maior rapidez dada a automação criada, reduz o tempo até ao diagnóstico e aumenta as possibilidades de tratamento do animal com cancro e o seu tempo de sobrevida com dignidade e qualidade”, refere o diretor clínico.
Com algum percurso profissional a nível internacional, Mariana Monteiro considera que “apesar de ainda existirem poucos veterinários dedicados a esta área em Portugal, globalmente estamos a progredir ao ritmo dos países que se destacam nesta especialidade. Temos muito bom equipamento e acredito que a crescente sensibilização para a inclusão desta especialidade numa prática de excelência nos cuidados aos pequenos animais, nos motivará a um maior investimento na diferenciação em odontologia”. No que diz respeito às terapêuticas inovadoras, a médica veterinária destaca “a eletroquimioterapia em carcinomas das células escamosas, combinação de radioterapia com mitoxantrona, imunoterapia como os inibidores de tirosina quinase em melanomas que podem ser utilizados em protocolos quimioterápicos multimodais, a vacina do melanoma, entre outros”.
Existem recomendações internacionais para que os tratamentos dentários em cães e gatos sejam feitos sob anestesia geral. Lisa Mestrinho explica que o American Veterinary Dental College, a European Veterinary Dental Society, entre outras associações ou sociedades científicas da especialidade, publicaram cartas abertas com o esclarecimento sobre as razões pelas quais os tratamentos dentários e as destartarizações devem ser realizadas sob anestesia geral em cães e gatos. Um dos motivos é precisamente o conforto para o animal. “Tal como nas pessoas, por vezes, é necessária a anestesia locorregional e quando existem várias extrações, os procedimentos são realizados em bloco operatório. Isto confere uma elevada segurança no tratamento sob anestesia, que potenciamos com a monitorização do eletroencefalograma com a tecnologia bispectral”, explica Bruno Tavares. Por outro lado, existem riscos que são minorados com anestesia geral. “A lesão microscópica do esmalte vai deixar uma maior área de aderência à placa bacteriana e posterior maior acumulação de cálculo. Se o paciente se mover pode originar danos significativos”, sublinha o médico veterinário.
A destartarização deve ser realizada “por um médico veterinário odontologista pois é o ponto de partida para uma avaliação intraoral especializada. Com o animal anestesiado, é possível realizar uma avaliação oral mais pormenorizada”, refere Mariana Monteiro. Não é possível fazer uma “correta” destartarização ou higienização oral sem anestesiar um cão ou gato porque não será possível desenvolver o trabalho em pleno, defende João Louro.
Apostar cedo na formação é fundamental
A resposta é unânime entre todos os médicos veterinários contactados para este artigo. A formação é insubstituível. Lisa Mestrinho gostava de assistir no futuro “à maior formação de especialistas nesta área para uma maior disponibilidade destes serviços”. Bruno Tavares corrobora esta opinião referindo também a oferta formativa sobretudo para jovens com interesse na área, incluindo “oportunidades de treino prático e a sua inclusão em trabalhos de interesse científico. Esta tríade poderá posicionar o nosso País com maior distinção internacional”.
“Cada vez mais, os colegas que fazem desta área o seu principal foco estão na vanguarda dos tratamentos que se praticam ao nível da medicina dentária humana” – João Louro, Alcabideche Vet
João Louro também refere as formações mais intensivas nesta área enquanto primeiro passo de evolução. “Por cá, vemos cursos de cirurgia geral, ortopedia, neurologia, mas não vemos grande oferta na área da estomatologia, sendo que acaba também por pertencer à componente de cirurgia e talvez até seja das que mais se praticam nos CAMVs, depois das cirurgias eletivas.” O médico veterinário defende ainda que seria benéfico incluir salas sobre esta área nos grandes congressos de medicina veterinária com uma abordagem acerca de mais patologias e possibilidades de tratamento além daquilo que é mais comum, permitindo oferecer “aos tutores outras soluções que não apenas as tradicionais exodontias”.
Por último, Mariana Monteiro gostaria de assistir “a uma prática consciente de estomatologia e odontologia, tendo por base uma formação sólida e experiência na área, com recurso a equipamento cirúrgico apropriado e suportada por métodos de diagnóstico adequados.” Na sua opinião, é preciso apostar mais na formação desta especialidade nas universidades, nos hospitais e nas clínicas, no sentido de “capacitar colegas para o rastreio e encaminhamento precoce de casos de patologia oral em pequenos animais”.
Novo lançamento da Purina
A gama “Purina® DentaLife® ActivFresh® foi lançada no início deste ano e atua “graças a uma ação mecânica, promovendo a mastigação e a ‘escovagem’ da superfície dos dentes. A sua ação de limpeza natural ajuda a limpar os dentes dos cães e gatos enquanto mastigam”, explica Ana Carolina Bartolomeu, médica veterinária, vet channel manager na Purina. Através da combinação da textura e da forma do produto, a mastigação permite limpar até os dentes de mais difícil acesso na parte de trás da boca, onde são mais vulneráveis à acumulação de placa bacteriana e ao tártaro. “Como parte da rotina diária, os testes de eficácia dentária Purina® Dentalife™ comprovaram cientificamente reduzir a quantidade de acumulação de tártaro na superfície dos dentes de cães e gatos.”
Esta inovação, que está neste momento a chegar aos diferentes pontos de venda, trata-se de “um snack inovador desenvolvido para ajudar a neutralizar as bactérias responsáveis pelo mau hálito dos cães, através da ação da espirulina, um antioxidante natural, e do mel, um ingrediente multifacetado conhecido pelas suas características imunitárias e antibacterianas”. Este produto foi desenvolvido por médicos veterinários da marca e por especialistas em cuidado oral e produzido com ingredientes naturais, sem aromatizantes ou corantes artificiais adicionados. “Prático e fácil de dar, esta produto é certificado pelo selo de aprovação VOHC [Veterinary Oral Health Council, uma entidade cujos membros são nomeados pelo American Veterinary Dental College e que tem como objetivo reconhecer os produtos que cumprem os requisitos de eficácia de contacto do tártaro e placa dentária em cães e gatos]”, explica a responsável.
O mau hálito pode ser sinal de um problema de saúde oral grave e, por isso, é fundamental proporcionar aos cães uma higiene oral cuidada. “Purina® DentaLife® ActivFresh® atua diretamente na fonte do mau hálito, não mascarando o problema. A ação mecânica entre o snack e os dentes confere uma limpeza dentária eficaz.” Desenhado para os diferentes tamanhos dos dentes e mandíbulas caninas, está disponível no mercado em três formatos, de acordo com os portes pequeno, médio e grande dos cães.
*Artigo publicado originalmente na edição n.º 158 da revista VETERINÁRIA ATUAL, de março de 2022.
