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Médicos veterinários

Doenças do aparelho urinário: envolver os tutores no tratamento e na cura

Faltam em Portugal alguns avanços essenciais no tratamento das doenças de uronefrologia, mas o País responde bem à adequada gestão dos casos e à promoção da qualidade de vida dos animais. Por vezes silenciosas, as doenças do aparelho urinário exigem maior atenção dos detentores e um diagnóstico adequado por parte dos médicos veterinários.

Rodolfo Oliveira Leal

São doenças de difícil prevenção, o que aumenta o desafio e a necessidade de controlos regulares, sobretudo quando falamos de animais geriátricos. Só assim se consegue identificar precocemente a doença e agir atempadamente, retardando a sua progressão. “Do ponto de vista da medicina interna, as doenças mais frequentes em uronefrologia são a doença renal crónica (em cães e gatos) e a cistite crónica (em gatos). Temos também alguns animais com urolitíase, mas, no global, creio que estas duas são as mais frequentes”, explica Rodolfo Oliveira Leal, especialista em medicina interna e professor auxiliar convidado da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Lisboa (FMV-ULisboa), que começou a supervisionar, já este ano, o primeiro programa de residência em medicina interna veterinária nesta mesma faculdade.

Como noutros casos em medicina veterinária, estas doenças não são propriamente difíceis de diagnosticar, o que não significa que os desafios sejam menos exigentes. “Na verdade, sobretudo na doença renal crónica e com o avanço da ciência, cada vez é mais fácil de identificar a diminuição da função renal, recorrendo aos clássicos ureia, creatinina, à recente SDMA e, muito importante, a uma análise de urina e respetiva avaliação”, explica o também médico veterinário do Hospital Escolar Veterinário da FMV-ULisboa.

No que respeita à doença renal crónica, uma das grandes exigências colocadas aos médicos veterinários é a sua identificação precoce e a perda de função renal. “A SDMA é extremamente útil e veio permitir auferir estádios iniciais da doença. O desafio depois passa por estadiar a doença corretamente, seguindo as guidelines da International Renal Interest Society (IRIS) através da quantificação da proteinúria e da medição da pressão arterial”, acrescenta.

Joana Tavares de Oliveira

Joana Tavares de Oliveira, docente da Universidade Lusófona de Lisboa e consultora médica dos centros clínicos Petvet, destaca a “litíase urinária com diferente apresentação clínica, desde o paciente assintomático, em que o diagnóstico é imagiológico, ao paciente em expulsão litiásica, com dor em cólica ou desconforto variável, com sinais do trato urinário inferior e até quadros de infeção secundária”. São ainda frequentes, na sua opinião, “as infeções do trato urinário (ITU) não complicadas, como a cistite bacteriana, e complicadas, como a pielonefrite e a prostatite. E, também, a chamada doença do trato urinário inferior felino (DTUIF), com todas as diferentes etiologias que lhe estão subjacentes”. Não tão frequentes, mas também importantes, são os distúrbios na micção, no qual se inclui a incontinência urinária.

A também investigadora tem centrado alguns dos seus trabalhos nesta área. Sob a sua orientação de dissertações de mestrado na Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Lusófona — é orientadora de dois projetos diferentes mas complementares entre si —, identificou-se que a presença, não só de litíase, mas sobretudo de ITU em gatos com apresentação de DTUIF, é bastante mais frequente do que anteriormente reportado. “Há que sublinhar que o tamanho para considerarmos presente um cálculo num gato não pode ser o mesmo que num cão, uma vez que o diâmetro luminal uretral de um gato é deveras inferior ao de um cão”, salienta. Em ambos os estudos realizados, apurou-se “que a ITU foi diagnosticada em até cerca de um terço dos casos em análise, sendo este um número manifestamente superior quando comparado com os 1% a 8% referidos na literatura”.

Quando apresentados, estes resultados foram recebidos com “muito interesse” por parte de colegas da área no ISFM European Feline Congress, em 2018. “Em boa verdade, a estes números correspondem uma diminuição acentuada de casos de cistite idiopática, que é o diagnóstico sem etiologia que os clínicos habitualmente emitem. Seguir um algoritmo de diagnóstico logo desde a primeira apresentação, ainda que de uma ‘simples’ hematúria se pense tratar, é condição para chegar a estas conclusões”, esclarece Joana Tavares de Oliveira.

Sendo a Petvet, uma empresa de saúde animal fundamentalmente orientada para chegar a um diagnóstico preciso e, muitas vezes, de segunda opinião, procurada pelo próprio cliente, são frequentes as DTUIF obstrutivas e não obstrutivas com apresentação recorrente mas não diagnosticadas, bem como os casos de ITU complicadas, como as prostatites crónicas agudizadas e, ainda, a patologia oncológica do trato genitourinário.

O diagnóstico precoce pode ainda ser mais exigente no caso dos gatos, mestres a disfarçar a dor, como defende a médica veterinária. “Além disso, temos o problema de, nos planos curriculares, o foco estar voltado para os cães nas diferentes escolas de medicina veterinária do País, verificando-se muita falta de domínio de medicina felina. Se o clínico não reconhece, a fundo, o comportamento e reações normais da espécie, naturalmente irá considerar o diagnóstico de um gato mais desafiante do que o de um cão.” Acresce ainda “a falta de empatia com a espécie, que poderá ser um fator decisivo no diagnóstico adequado”.

Diversas alternativas de tratamento

A solução aplicada depende do estádio da doença e é sobretudo sintomático. “O maneio alimentar tem um papel preponderante na gestão de um animal com doença renal crónica e não deve ser menosprezado. O controlo da proteinúria e da hipertensão arterial, caso esteja presente, também permite retardar a doença”, afirma Rodolfo Oliveira Leal.

“O maneio alimentar tem um papel preponderante na gestão de um animal com doença renal crónica e não deve ser menosprezado” – Rodolfo Oliveira Leal

“Existem várias terapêuticas não invasivas que, dependendo da patologia em causa, evitariam a necessidade de realização de cirurgia major, estas que, não sendo novas, em muitos casos não estão à disposição dos clínicos portugueses. A implementação de avanços tecnológicos depende fundamentalmente do poder económico, massa crítica e casuística”, explica a consultora dos centros clínicos Petvet.

No que respeita aos avanços tecnológicos mais promissores, Joana Tavares de Oliveira considera que existe em Portugal um número “elevadíssimo” de hospitais: “O problema é que o hospital veterinário, na sua definição legal, é muito diferente de um grande centro policlínico, organizado em serviços de especialidades, com médicos veterinários seniores e juniores a exercer e treinar, respetivamente, em áreas específicas. Este tipo de centro deveria estar habilitado para acolher novas abordagens terapêuticas que exigem aparelhos dispendiosos, v.g. a litotrícia extracorporal por ondas de choque, alternativa para a patologia litiásica.” No âmbito privado, considera que é cada vez mais complicado implementar estas técnicas mais avançadas e, no plano público, “seria necessária uma reestruturação das escolas que são muitas e bastante próximas, por forma a criar grandes centros clínicos com novas valências, a servir maiores áreas populacionais, à semelhança do que acontece nos Estados Unidos da América e nos países do Norte da Europa”.

Quanto ao tratamento, o médico do Hospital Escolar da FMV-ULisboa considera que os médicos veterinários em Portugal têm conseguido conduzir as situações que surgem na prática clínica. “Claro que, comparando com a medicina humana, em que a hemodiálise e a transplantação são uma realidade, ainda estamos um pouco atrás. Não obstante, creio que a medicina veterinária atualmente consegue um equilíbrio que se traduz numa melhor gestão dos casos e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida dos animais.” No que respeita ao diagnóstico, Rodolfo Oliveira Leal gostaria de assistir, no futuro, “a novos biomarcadores – sanguíneos ou urinários – que venham a permitir um diagnóstico cada vez mais precoce da doença renal”.

Rui Patrício | Fotografia: Rodrigo Cabrita

Doenças renais em exóticos

Como acontece com os animais de companhia, as neoplasias renais em animais exóticos continuam a ser uma doença rara, apesar de existirem várias descrições, afirma Rui Patrício, médico veterinário e docente da Universidade Lusófona de Lisboa. “E, se nos mamíferos o seu diagnóstico é mais fácil, no caso dos répteis e das aves, por questões anatomofisiológicas, é mais complicado. No entanto, podemos recorrer a técnicas de imagiologia, como a TAC ou a endoscopia para ter um diagnóstico definitivo.” No que respeita ao tratamento, passará sempre “pela remoção da neoplasia, o que em algumas espécies é extremamente complicado, sendo, muitas vezes, um achado de necropsia”.

Em termos de doenças renais, os principais problemas em coelhos e roedores são “a urolitíase, que pode ocorrer ao longo de todo o aparelho urinário, desde o rim à uretra. O diagnóstico não é difícil, embora alguns animais possam ser assintomáticos durante algum tempo”. Ainda assim, as alterações na micção e no comportamento são sintomas fáceis de perceber pelos tutores mais atentos. “O tratamento poderá passar pela cirurgia e, certamente, pela correção do maneio e alimentação.”

No caso das aves e répteis, os problemas urinários estão mais relacionados com insuficiência renal, com várias origens, mas quase sempre relacionadas com mau maneio e alimentação. “O diagnóstico é mais complicado, pois os parâmetros sanguíneos que avaliam a função renal nestas espécies estão dependentes de vários fatores e os mais fidedignos não são possíveis de realizar em ambiente clínico. A biópsia é muitas vezes a forma de obter um diagnóstico definitivo de doença renal”, conclui o médico veterinário.

Tumores renais

Na prática clínica de Gonçalo Vicente, que exerce funções no Hospital Escolar Veterinário da FMV-ULisboa, onde é responsável pela consulta de oncologia, surgem mais gatos com tumores renais, com especial relevo para os linfomas, que constituem a neoplasia renal mais frequente nos felinos. “Na literatura, são ligeiramente mais frequentes no cão”, diz.

Um dos grandes desafios logo à partida diz respeito ao ‘silêncio’ desta neoplasia, que resulta da “grande capacidade de compensação por parte do rim”, surgindo alterações analíticas apenas numa fase muito adiantada. “Como sintomatologia clínica, pode começar por uma ligeira hiporexia, hematúria, perda de peso, poliúria, entre outros. Depois de diagnosticada, e sendo uma patologia de animais mais idosos, coloca-se, muitas vezes, o cenário de o outro rim já não estar competente e de não podermos proceder ao tratamento mais adequado na maioria dos casos, a cirurgia.” O surgimento de sinais clínicos pode, assim, atrasar o diagnóstico.

De igual modo, ainda não existem armas para trabalhar na prevenção de tumores renais. A aposta deve ser o rastreio precoce da neoplasia. “No carcinoma renal, a taxa de metastização numa fase inicial é de 16-35% enquanto numa fase avançada é de 70-75%. O problema neste rastreio é que, muitas vezes, não temos alterações analíticas numa fase inicial e no exame clínico também é difícil de detetar.” Gonçalo Vicente considera que o ideal seria a realização de uma ecografia de seis em seis meses, mas tal não tem acontecido, porque a prevalência de estes tumores é muito baixa.

Quanto à prevalência de tumores renais primários, o médico veterinário garante que “é baixa (0,3% da totalidade das neoplasias no cão)”. Ainda assim, tem vindo a aumentar gradualmente nos últimos anos, graças a “tutores mais motivados a prosseguir com o diagnóstico”, enquanto “há 10, 15 anos, eram muito menos os que estavam dispostos a avançar com citologias e biópsias renais”.

Tanto em cães como em gatos, é preciso primeiro perceber se se trata de uma neoplasia unilateral ou bilateral. “Caso estejamos perante uma neoplasia unilateral, o tratamento indicado é a cirurgia. Em situações de doença bilateral, e, no caso específico do linfoma, podemos recorrer a quimioterapia com protocolo de alta dose de vários fármacos, sendo os resultados muito díspares de caso para caso, não sendo o tempo de vida muito longo.”

Nos casos em que se procede à cirurgia, pode ou não recorrer-se a quimioterapia neoadjuvante, avança o médico veterinário: “Não há ainda nenhum protocolo que demonstre uma grande vantagem em fazê-lo do ponto de vista estatístico, embora se observem alguns casos em que a quimioterapia poderá ajudar, pois são animais a ter tempos de vida mais longos.”

O médico veterinário Gonçalo Vicente gostaria de ter acesso a radioterapia em Portugal, pois considera que “poderia vir a ser útil em situações de alguns tumores renais, nomeadamente carcinomas ou sarcomas mais infiltrativos, para eliminar a doença local”.

O papel dos detentores

A colaboração dos tutores é essencial nas várias fases da doença. Motivação é crucial, começando pela maior sensibilização para a realização de controlos rotineiros para que os sintomas não passem despercebidos. Estes, não raras vezes, são vagos, como por exemplo, “a perda de peso, a poliúria e a polidipsia”, explica Rodolfo Oliveira Leal.

O médico veterinário Gonçalo Vicente gostaria de ter acesso a radioterapia em Portugal, pois considera que “poderia vir a ser útil em situações de alguns tumores renais, nomeadamente carcinomas ou sarcomas mais infiltrativos, para eliminar a doença local”

Depois do diagnóstico, os tutores fazem parte da equipa que tem como missão tratar e promover a qualidade de vida aos pacientes. “Temos de ter, do outro lado, alguém motivado para o tratamento, pois este pode ser desgastante, tanto na vertente de tempo como financeira, tomando já por adquirido o desgaste emocional necessariamente presente nestes casos”, refere Gonçalo Vicente.

De todos os tratamentos, o mais bem aceite acaba ainda por ser a cirurgia: “A maioria das pessoas faz o paralelismo com a medicina humana e todos conhecem histórias de pessoas que vivem só com um rim. Pelas mesmas razões, a quimioterapia assusta sempre um pouco, embora os efeitos secundários tóxicos da mesma sejam muito menos agressivos do que no ser humano, tendo nós como objetivo que os pacientes mantenham a qualidade de vida durante todo o processo de quimioterapia.”

Por outro lado, o feedback que o tutor passa aos médicos é muito importante para que o clínico perceba como é que o paciente está a responder ao tratamento. “São eles a nossa grande fonte de informação, dependendo de nós filtrá-la e recolher o mais importante pois temos graus variáveis de preocupação e atenção do outro lado”, afirma.

Nas outras doenças fora do âmbito oncológico, este papel não é menos importante. Joana Tavares de Oliveira considera que a família deve ser esclarecida acerca do melhor e, principalmente, do pior cenário possível. “Devemos envolver a família, tanto quanto possível, no processo de cura. Estes princípios são tão relevantes ao tratar o paciente ambulatório com ITU em que se prescreveu antibiótico – mas não se promoveu, com auxílio da família, a ingestão hídrica – como no paciente apresentado com emergência urológica, que se conseguiu estabilizar aquando da admissão, mas para o qual não se conseguiu compliance suficiente por forma a evitar a eutanásia”, acrescenta.

No geral, a família quer saber se vale a pena tratar. “Isso deve alertar-nos para quão fundamental é o domínio destas patologias e a capacidade de comunicação, não só do plano diagnóstico e terapêutico, mas sobretudo do prognóstico. A comunicação deve ser clara e incisiva logo desde o primeiro momento. Quando se entende perfeitamente o que estamos a fazer e porquê, as probabilidades de sucesso são exponencialmente maiores, quanto mais não seja porque não desistem a meio do processo de tratamento”, sublinha Joana Tavares de Oliveira.

Referenciação é uma realidade?

Em 2006, em entrevista à VETERINÁRIA ATUAL, a médica veterinária afirmava que era necessário ter um plano de diagnóstico mais aprofundado, a ser realizado pelos especialistas, a quem os médicos veterinários generalistas recomendam casos de cistite intersticial. Ao fim destes anos, a professora considera que a referenciação continua a ser difícil. “São raras as vezes em que os médicos veterinários optam por referenciar para colegas especialistas ou especializados, e isto acontece em todas as áreas, não só em nefrologia e urologia. É, pois, uma má prática, com raízes profundas, e agravada pelo excesso de centros no território, decorrente da ausência de legislação que vise a progressão e a especialização na classe, o que tem sido, a meu ver, o maior calcanhar de Aquiles da mesma”, explica.

Entre a classe médico-veterinária, a referenciação tem-se cingido a pouco mais do que “do consultório para o hospital”, sendo parcas as vezes “em que existe referência entre um clínico geral para um médico especializado”, sublinha. “Uma vez que inexistem especialidades, os colegas não sabem para quem deverão referenciar. Deste modo, conhecem apenas um ou outro nome porque ‘alguém falou’ e/ou os poucos colegas especialistas pelos Colégios Europeus a praticar em território nacional. Por exemplo, enquanto internista confrontada com um problema ortopédico, não terei qualquer pudor em reencaminhar o paciente para um colega especializado”, garante Joana Tavares de Oliveira.  Assim, não havendo um Colégio Europeu de Nefrologia e Urologia nem colégios nacionais, mas apenas a European Society of Veterinary Nephrology and Urology, a consultora da Petvet “não antecipa uma evolução célere para a referência de casos de cistite intersticial”.

No caso da doença oncológica, Gonçalo Vicente considera essencial referenciar. “Isto não quer dizer que o médico generalista não possa dar os primeiros passos no diagnóstico, ou até na terapêutica, se se sentir à vontade para tal. Muito dos casos que me chegam são animais em que um médico generalista detetou um tumor renal e, tendo feito citologia, chegou ao diagnóstico de linfoma. Posteriormente, vêm ter comigo para discutir e instituir terapêutica. Recebo também outros casos em que já se fez nefrectomia através do relatório da histopatologia e me procuram para saber que mais passos podemos dar”, defende.

*Artigo publicado originalmente na edição de março de 2020 da revista VETERINÁRIA ATUAL.

A aposta e as novidades da indústria

Royal Canin – No ano passado, lançou Hematuria Detection®, uma inovação e o primeiro produto não alimentar da empresa. “Tem-se revelado um grande avanço na monitorização e deteção precoce de possíveis recorrências de doenças do trato urinário inferior (DTUI) em gatos”, explica o médico veterinário do Departamento de Comunicação Científica, Thierry Correia. O sucesso verificado junto dos médicos veterinários deve-se, na sua opinião, ao “fortalecimento da sua relação com os tutores, na possibilidade de estender os cuidados médicos além da clínica e de providenciar confiança extra nos cuidados prestados”.

O produto, apresentado sob a forma de grânulos que se espalham pela areia do gato, permite detetar a hematúria de forma simples: “Ao entrar em contacto com a urina do animal, caso esta tenha presença de sangue, os grânulos assumem uma cor azul. Este sistema de mudança de cor é um indicador muito evidente, fácil de detetar e que permanece durante 48 horas”, refere. O objetivo desta inovação passa por permitir detetar os sinais precoces de recorrência e desencadear uma visita ao médico veterinário antes de um evento doloroso ou complicado.

Servive – A empresa lançou recentemente “a ecografia com software de elastografia, nomeadamente, os novos equipamentos Esaote: MyLab™X7 Vet e MyLab™Omega Vet”, partilha Jorge Lino, médico veterinário e diretor comercial. As grandes novidades para 2020 são a endoscopia rígida com imagem digital e biopsia, avança o responsável.

Virbac – Nesta área, a Virbac já dispõe de uma gama completa: um suplemento nutricional para o suporte da função renal em casos de doença renal crónica — Pronefra® — e dois produtos da gama dietética de nutrição animal da HPM, Kidney Support® e Urology Support®. Este ano, a farmacêutica “irá reforçar a gama de produtos para o tratamento de doenças do aparelho urinário”, afirma Raquel Mesquita, product manager companion animals.