Diabetes e obesidade: Relação imperfeita

Uma predispõe à outra e juntas podem ter consequências graves para a saúde e bem-estar animal. Se é certo que a obesidade é uma das causas da diabetes, não é menos verdade que a medicina humana e a medicina veterinária andam cada vez mais interligadas. Através da perspetiva One Health podem surgir soluções menos invasivas e mais eficazes num quotidiano em que os comportamentos dos tutores têm um impacto considerável nas doenças dos seus animais de companhia.

Segundo o relatório “2016 State of Pet Health” realizado pelo Banfield Pet Hospital, a prevalência de diabetes mellitus, entre 2006 e 2015, aumentou cerca de 80% em cães, passando a afetar um em cerca de 424 cães em 2015 (versus um em 763 cães, em 2006) e, em gatos, no mesmo período de tempo, aumentou cerca de 18%, passou de um caso em 175 gatos em 2006 para 1 em cada 148 gatos em 2015. “Estes dados são representativos dos EUA, mas provavelmente assemelham-se na Europa”, refere Mafalda Pires Gonçalves, responsável pelo Programa de Perda e Controlo de Peso (PPCP) do Hospital Escolar da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Lisboa (FMV-ULisboa) e doutoranda na área da obesidade de animais de companhia.

Rodolfo Oliveira Leal, médico veterinário especialista em medicina interna e também professor na FMV-ULisboa desconhece a existência de um estudo nacional recente acerca da prevalência da diabetes, mas diz-nos que esta é uma das doenças endócrinas mais frequentes na prática clínica, em paralelo com a doença de Cushing no caso do cão. Da sua prática clínica, não encontra grande discrepância entre a diabetes nos cães e nos gatos. A maioria dos casos que recebe são referenciados e, por isso, já surgem com a doença diagnosticada. “É uma doença que, na ótica da prática clínica geral, é de fácil e rápido diagnóstico porque o animal apresenta normalmente poliúria e polidipsia, polifagia com perda de peso, o que alerta logo os clínicos para a diabetes”, explica o também membro da direção da European Society of Veterinary Endocrinology.

Os vários tipos de diabetes associam-se a diferentes circunstâncias e sendo esta uma doença multifatorial deriva de várias causas. “A diabetes tipo 1 é sempre dependente de insulina e a diabetes tipo 2, claramente prevalente nos animais, é associada à obesidade e à resistência à insulina”, explica Sheila Pedrosa, médica veterinária do serviço de internamento e cuidados intensivos do Anicura Restelo Hospital Veterinário. Muitas vezes, acrescenta, a obesidade em cães associa-se a outras doenças, como o hiperadrenocorticismo ou o hipotiroidismo que só por si aumentam o apetite do animal e que podem demorar a ser diagnosticadas e tratadas.  Os gatos, por si só, mais sedentários podem entrar em remissão clínica da doença, uma vez que a resistência à insulina pode ser reversível. E isso consegue-se “através de tratamento, exercício e alimentação”.

No Anicura Restelo Hospital Veterinário também chegam casos referenciados ou situações que necessitam de uma segunda abordagem ou da realização de pesquisas e exames mais detalhados. “Muitas vezes, diagnosticamos doenças concomitantes da própria diabetes, quer sejam causas, quer sejam consequências da doença”, explica a médica veterinária.

Mafalda Pires Gonçalves também atesta a correlação entre diabetes e obesidade, mais evidente em gatos, resultante de maus hábitos alimentares e segue alguns gatos obesos com diabetes e também alguns gatos obesos que estão num estado pré-diabetes e para os quais, a perda de peso pode ser uma grande ajuda para não virem a desenvolver a doença. Através do PPCP que coordena, tenta introduzir mudanças na vida dos animais e dos próprios tutores focando-se essencialmente na obesidade. “Não é só uma questão estética, mas é efetivamente uma doença que se relaciona com várias outras e que impacta a qualidade de vida.” Havendo essa consciencialização “torna-se mais fácil conduzir o tutor a mudanças de hábitos de compensação emocional do seu animal, redirecionando os mesmos para uma alimentação mais saudável e proporcionando mais momentos de brincadeira, atenção e exercício que são tão ou mais compensadores para o animal”, refere.

Será que os tutores têm consciência de que os seus hábitos se refletem na qualidade de vida dos animais de companhia? “Os tutores reconhecem que têm uma vida mais sedentária por falta de tempo e que, infelizmente, isso se reflete nos hábitos de exercício do animal, daí que se veja uma maior procura por dog walkers, por exemplo”, explica a médica veterinária.

Abordagem One Health

Tânia Miguel Soeiro, nutricionista e especialista em nutrição clínica não tem quaisquer dúvidas sobre a influência dos hábitos de vida dos tutores na vida dos seus animais, sobretudo no que respeita à alimentação e à atividade física e considera que quando um tutor apresenta maior literacia em saúde, é mais fácil e intuitivo aplicar os seus conhecimentos ao seu animal de companhia. “Inúmeros estudos referem que a literacia em saúde está associada a comportamentos e atitudes de saúde, sendo um importante determinante modificável. Também surgem estudos que chamam a atenção para esforços da promoção da literacia em saúde no contexto da abordagem One Health como forma de otimizar a saúde dos humanos e dos animais”, assinala.

Sendo esta uma abordagem que visa a projeção de implementação de programas, políticas, legislação e pesquisa intersetorial com vista a alcançar melhores outcomes em Saúde Pública, segundo a Organização Mundial da Saúde, a medicina humana e a medicina veterinária têm que trabalhar conjuntamente com vista a um objetivo comum. “Cada vez mais, caminhamos para uma intervenção global, multidisciplinar e colaborativa. Os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável são um reflexo desta perspetiva e a abordagem One Health espelha este olhar de um mundo mais sustentável e equitativo. Em saúde, seja humana ou animal, nunca trabalhamos bem sozinhos pois contamos com o saber e as experiências dos nossos pares”, defende Tânia Miguel Soeiro que tem assistido “com agrado” ao aproximar destas duas áreas que “pareciam tão distintas e distantes” e que, agora, é notório que “podem e devem trabalhar conjuntamente”.

“Em saúde, seja humana ou animal, nunca trabalhamos bem sozinhos pois contamos com o saber e as experiências dos nossos pares” – Tânia Miguel Soeiro, nutricionista

Enquanto nutricionista, faz-lhe sentido capacitar os profissionais de medicina veterinária sobre nutrição para que possam aplicar os seus conhecimentos na prática clínica de uma forma mais eficaz. “No entanto, as guidelines de nutrição animal diferem das guidelines para o ser humano e, enquanto nutricionista, não detenho as competências técnico-científicas para realizar prescrição nutricional animal. Daí ser extremamente importante, o trabalho em equipa”, explica. Como exemplo prático, revela o contributo que os nutricionistas podem dar “para a formação dos profissionais de medicina para uma melhor comunicação sobre a importância da nutrição para com os tutores dos animais e da adoção de estilos de vida saudáveis para todos”.

Sheila Pedrosa considera que tem como missão ligar as partes e perceber o que se passa com o animal, enquanto médica internista. “Em ambiente hospitalar, o trabalho é facilitado pois temos todos os meios de diagnóstico e especialidades disponíveis.” Assim, é possível discutir os casos clínicos com vários médicos de áreas específicas. “O mais difícil é chegar ao diagnóstico e perceber o que causa determinada doença”, explica. Considera este um trabalho de “detetive que, por vezes, leva o seu tempo e custo”. A abordagem clínica a um paciente que tem várias doenças concomitantes diagnosticadas implica outra exigência. “Em animais internados e em crise podemos não ter tempo real nem interesse em perseguir o diagnóstico profundo e detalhado.” Nestes casos, “é preciso estabilizar e procurar salvar o animal” para só depois detalhar e traçar um objetivo futuro de planear a investigação necessária.

Mafalda Pires Gonçalves defende que “estando a grande maioria dos casos de diabetes e de obesidade nos animais relacionados com hábitos alimentares e sabendo que os animais não vão ao supermercado nem decidem (quando convivem com tutores) o que comer, a abordagem One Health é necessária e essencial” destacando-se a avaliação da dinâmica daquele lar, daquela interação entre tutor e animal, das suas rotinas, etc.”. O impacto de todas estas variáveis é fundamental nestas duas doenças.

“Estamos sempre muito passo a passo com a medicina humana. Mais recentemente têm surgido alguns artigos científicos sobre uma insulina de administração semanal em gatos em vez de ser bidiária. Acho que isto só é possível e é tão avançado e rápido ao nível da ciência graças à abordagem One Health”, salienta Rodolfo Oliveira Leal. No que respeita às novas insulinas e ao desenvolvimento de novas tecnologias – como por exemplo os dispositivos de glucose intersticial – sendo a diabetes uma doença crónica, assiste-te hoje “a um esforço global para tentar minimizar as consequências no dia a dia das pessoas”. Como exemplos concretos, refere a evolução no que respeita à medição de curvas de glicémia em que os cães e gatos tinham de ser picados a cada duas horas durante o dia, o que era algo mais limitativo e aborrecido para os tutores. “Atualmente, com o surgimento desses medidores da glucose intersticial – e apesar de haver uma discrepância ligeira face aos medidores convencionais da glicémia – permite-nos um melhor controlo e, também, menos invasivo. Isto não era possível se não houvesse este envolvimento colateral da medicina humana”, afirma.

O que tem sido desenvolvido em medicina humana pode ser assim transposto para medicina veterinária. “Isso é algo comum, não só em endocrinologia, como em outros assuntos do dia a dia da medicina veterinária. De forma indireta, não nos podemos esquecer que a One Health é maximizada em casos de zoonoses e de infeções transmitidas por vetores permitindo prevenir a transmissão das doenças dos animais para as pessoas nos países subdesenvolvidos”, refere o docente da FMV-ULisboa.
“Existem agora e desde há relativamente pouco tempo uns aparelhos que medem a glicémia quase de hora a hora, que são implantados subcutaneamente, que facilitam imenso o trabalho dos tutores e que ajudam muito os médicos veterinários na prática clínica”, explica Sheila Pedrosa. Já são usados frequentemente em humanos e no estrangeiro já se implementam em animais. “Creio que é para lá que caminhamos e que esta será uma mais-valia para controlo da doença”, defende.

“Existem agora e desde há relativamente pouco tempo uns aparelhos que medem a glicémia quase de hora a hora, que são implantados subcutaneamente, que facilitam imenso o trabalho dos tutores e que ajudam muito os médicos veterinários na prática clínica” – Sheila Pedrosa, Anicura Restelo Hospital Veterinário

Mais sedentarismo e obesidade na pandemia?

Mafalda Pires Gonçalves antevê que a obesidade terá aumentado nos períodos de confinamento, mas adianta que os estudos que o demonstram ainda não foram publicados. Uma estudante finalista do MIMV da FMV-ULisboa está a realizar um estudo neste momento sobre as alterações de hábitos alimentares e de exercício durante a pandemia. “Nestes quase dois anos que passaram, as pessoas ficaram mais tempo em casa, o que levou à criação de laços mais estreitos com os seus animais, o que é excelente, mas sabe-se que essa conexão está intimamente ligada à comida propriamente dita que se torna uma forma de expressar esse carinho e uma maneira de vermos o nosso animal feliz”, explica a médica veterinária.

Sabe-se que o stress e a vida sedentária na pandemia fizeram aumentar a obesidade nas pessoas. “Extrapolar os mesmos fatores de risco para os animais parece-me razoável, porque além do sedentarismo, sabe-se que a mudança de rotinas – com tutores que, de repente, passaram a estar muito tempo em casa durante os confinamentos e que, também de repente, voltaram a deixar de estar com o alívio de medidas – conduziu a um aumento de stress e ansiedade nos animais, que tal como nas pessoas, também se pode refletir no comportamento alimentar”, refere a médica veterinária.

Os animais são “o nosso espelho”, acrescenta Sheila Pedrosa. A médica veterinária considera que é mais fácil abordar este tema mesmo com pessoas obesas. “São donos que já conhecem os riscos de ter excesso de peso. A pandemia trouxe ou aumentou o sedentarismo, a predisposição para comer mais, mas também a noção de que isso traz consequências negativas para as nossas vidas e para as dos nossos animais de companhia.” Estes tópicos são referidos nas consultas. “Quase arriscava a afirmar que a maioria dos donos dos nossos animais obesos também tem excesso de peso ou hábitos alimentares que predispõe a isso.”

O facto de Tânia Miguel Soeiro ser nutricionista deixa-a mais alerta para os cuidados a ter enquanto tutora de um labrador. “Já tivemos que fazer alguns ajustes à sua dieta, fazemos caminhadas diárias e monitorizamos com muita regularidade o seu peso. Acho que a grande vantagem é perceber facilmente a importância de o animal comer apenas X gramas diárias ou de transitar para uma ração com determinada proporção de macronutrientes”, explica.

@Rodrigo Cabrita

Mafalda Pires Gonçalves considera que “a abordagem farmacológica é sempre o caminho mais fácil. O que é difícil é mudar os hábitos de raiz”.

Rodolfo Oliveira Leal dá o exemplo de um gato que acompanha, com diagnóstico de diabetes mellitus e no qual a obesidade era um fator importante para a variabilidade da sua glicémia e para a insulinorresistência. Depois de o ter referenciado para o PPCP, coordenado por Mafalda Pires Gonçalves, o gato perdeu peso e melhorou o controlo glicémico.  “Costumo dizer que o exercício físico e a alimentação são tão importantes quanto a insulinoterapia, sobretudo em gatos”, explica. A colega, por sua vez, considera que “a abordagem farmacológica é sempre o caminho mais fácil. O que é difícil é mudar os hábitos de raiz. “Eu e o colega Rodolfo trabalhamos em conjunto nos gatos com diabetes e excesso de peso, ele pela parte da medicina interna propiamente dita – onde se inclui a prescrição de medicação – e, eu (Mafalda), pela parte da alimentação e do exercício”, explico. E, adianta: “O que vemos, e que é positivamente impressionante é que havendo alterações nestes dois fatores e com consequente perda de peso, as necessidades de insulina reduzem substancialmente favorecendo a remissão da doença que é possível nesta espécie”, adianta.

“Costumo dizer que o exercício físico e a alimentação são tão importantes quanto a insulinoterapia, sobretudo em gatos” – Rodolfo Oliveira Leal, FMV-ULIsboa

Adesão ao tratamento

Há que tentar sensibilizar para o facto de esta doença não ser o fim do mundo. “Do ponto de vista social e médico há sempre trabalho a fazer. Temos de acompanhar o que está a ser feito ao nível da medicina humana e tentar fazer o melhor pelos nossos animais”, explica Rodolfo Oliveira Leal. Esta é uma doença que requer um maior envolvimento por parte dos tutores. “Já existem ferramentas no YouTube e apps que permitem otimizar esta gestão, mas também costumo aconselhá-los a não caírem na obsessão porque nós temos um cão ou um gato para sermos pessoas felizes e não para estarmos obcecados com a ideia de medir a glicémia ou administrar insulina a determinada hora.” O médico veterinário tenta ser “pragmático” e considera que é possível otimizar esta gestão da melhor forma ainda que existam fatores que não se conseguem controlar. “Infelizmente existem animais que estão muito bem controlados e que, de repente, têm algo que os descompensa. Isso não faz de nós piores médicos ou deles piores tutores.”

Os esclarecimentos logo na primeira consulta após o diagnóstico são importantes e passam pelo diálogo com os tutores e pela necessidade de esclarecer ao máximo a relevância de ter uma alimentação adequada, da insulina e da prática de exercício físico. “Há que ser muito transparente e dizer que esta é uma doença crónica, vamos ter de viver com ela e provavelmente não a vamos conseguir curar. Há gatos que conseguimos que entrem em remissão, mas nos cães, na maioria dos casos, isso não acontece”, explica o médico veterinário assumindo desde logo, que o papel dos médicos veterinários passa por gerir da melhor forma o impacto desta doença.

Ter tempo e disponibilidade. É também isto que se espera dos tutores para cuidarem dos seus animais da melhor forma. “As rações diabéticas estão preparadas para uma digestão mais alargada com fibras e hidratos de carbono e proteínas específicas que permitem manter uma glucose mais estável ao longo do tempo. Naqueles gatinhos que conseguimos que entrem em remissão, por vezes, estas rações são tudo o que precisam para os manter estáveis e sem necessidade de insulina”, explica Sheila Pedrosa. No entanto, a grande maioria dos animais diabéticos precisa de insulina duas vezes por dia, idealmente com medições regulares de glicémia e ajuste de alimentação e dose de insulina. “É uma dependência grande e uma ‘prisão’ para o tutor. Temos de o ir acompanhando neste processo que pode ser muito frustrante e desanimador.”.

O primeiro objetivo dos tutores pode passar por controlar os sintomas e seguir as recomendações dos médicos veterinários. “Idealmente deveríamos ter valores controlados sem grandes picos (nem altos nem baixos) e são necessárias medições seriadas de glucose para aferirmos o funcionamento daquela insulina em determinado animal. Estas curvas de glicémia podem ser feitas em ambiente hospitalar ou em casa, havendo menor stress associado neste último. “Sheila Pedrosa alerta ainda para o risco de hipoglicemia e o que podem – e devem fazer – neste caso. “´É uma aprendizagem e uma dedicação extrema que exigimos aos tutores. Nós, médicos veterinários, temos de estar sensibilizados para isto e perder ou dispensar tempo com estes donos para que não desistam pelas várias contrariedades que podem encontrar nestas doenças.”

Inovações no diagnóstico e tratamento

Em novembro do ano passado, para assinalar o Dia Mundial da Diabetes, a MSD Animal Health elaborou uma campanha que teve por objetivo criar um alerta para esta doença. “Reforçámos a comunicação sobre a VetPen®, a primeira e única caneta veterinária para administração de insulina de forma conveniente e fácil e que responde a alguns dos principais obstáculos manifestados pelos médicos veterinários e pelos tutores em relação ao tratamento dos animais diabéticos”, explica Inês Barbosa, companion animals scientific affairs da farmacêutica. Com esta caneta, “não é necessário utilizar seringas, existe uma maior facilidade na precisão da dosagem de insulina e há um menor risco de perfurações acidentais do animal, facilitando o cumprimento do tratamento por parte dos tutores”, adianta.

Além da oferta de suporte nutricional adaptado com fórmulas altamente palatáveis cientificamente suportadas por parte da Nestlé Purina, a Pro Plan® aposta também na disponibilização de informação e de ferramentas ao dispor das equipas médico-veterinárias e dos tutores que a elas recorrem, para abordagem ao excesso de peso, através do programa “Amor Saudável”.  “É um programa que vai mais além das dietas tradicionais para perda de peso – e que disponibiliza ao médico veterinário informações factuais baseadas na ciência sobre como abordar o problema com o tutor, como traçar e motivar para um programa de perda de peso”, explica Carolina Bartolomeu, vet channel manager da Nestlé Purina PetCare Portugal.

Através de três passos – prevenção, correção e manutenção de peso saudável, este programa promove, de forma positiva, mudanças simples nas vidas quotidianas dos tutores. “Num estudo europeu com 300 tutores, 86% afirmaram que este programa era uma nova e diferente abordagem ao maneio de peso e 87% afirmaram que os inspirou a passar à ação e a adotar novos hábitos saudáveis para o seu animal de companhia”, explica a responsável.

No que respeita a rações, a New Global Pet promove marcas que “trabalham com base numa alimentação saudável que nutre cães e gatos de acordo com as regras da natureza”, ou seja, são ricas em proteína e contêm poucos hidratos de carbono. Aleteia Abreu Gray, chief marketing officer da empresa refere algumas das novidades do último ano de 2021. “A Aruba Raw Version surgiu para cães acima do peso, com receita de veado low cost com apenas 4,47% de gordura e baixa em calorias. Com restrições na dieta, os animais podem comer uma alimentação crua de qualidade”, explica a responsável.

Por outro lado, na gama Arruba Pet Nutrition Gato, foi lançada a receita húmida – Gato Venision&Chcken – com apenas 5% de gordura. “Ideal para gatos de interior, contém uma fonte de proteína com baixo teor de gordura e teores equilibrados de Ómega-3 e Ómega-6 e a carne de veado (47%) é altamente nutritiva e uma excelente alternativa a outras carnes vermelhas.” É ainda adequada para gatos com alergias ou sensibilidades alimentares. “As vitaminas e minerais nesta carne também ajudam a manter níveis saudáveis de energia.”

Em 2022, a empresa prevê continuar a trabalhar para uma “alimentação verdadeira” dos animais de companhia com uma aposta contínua na prevenção. “A diabetes e a obesidade poderiam, na maioria dos casos, ser evitadas com uma nutrição verdadeiramente saudável e feita tendo em conta as necessidades específicas dos cães e gatos”, assinala Ateleia Grey.

A aposta do INNO Laboratório Veterinário tem sido realizada no sentido de reforçar a importância da medição da frutosamina na diferenciação de hiperglicemia crónica ou de stress e na monitorização do tratamento da diabetes. “Também porque acreditamos que o objetivo de um laboratório de análises clínicas não deve ser apenas a emissão de um resultado, mas sim ajudar a tomar uma decisão clínica, e indo ao encontro da nossa política de constante atualização de conhecimento, passámos a emitir considerações que incluem os critérios da Sociedade Europeia de Endocrinologia Veterinária para diagnóstico de diabetes mellitus juntamente com os resultados da medição da glicose”, explica Augusto Silva, diretor técnico do laboratório.