As mais recentes dinâmicas familiares e as novas tendências relativamente à escolha de animais de companhia estão na base de alguns problemas dermatológicos, mais frequentes na prática clínica. Para aumentar a compliance dos tutores, a inovação terapêutica tem evoluído e oferece atualmente fármacos e/ou tratamentos tópicos mais eficazes, mais seguros e com uma ação prolongada no tempo.
Existem cada vez mais animais alérgicos, tendência que acompanha a existência – cada vez maior – de animais de companhia nos lares portugueses. A questão do controlo das pulgas é imprescindível, mas, partindo do princípio que este problema é acautelado, as alergias estão no topo dos problemas de pele.
Tem-se verificado também uma maior escolha de gatos por parte das pessoas, o que traz particularidades das doenças dermatológicas na espécie. “O mercado dos gatos está em progressão, a aumentar todos os dias, não só em Portugal, mas também em países da Europa e nos EUA”, explica Ana Oliveira, médica veterinária Diplomada pelo Colégio Europeu de Dermatologia Veterinária e especialista europeia pela European Board of Veterinary Specialisation. Nos gatos, a apresentação das alergias é distinta do cão devido às diferenças genéticas desta espécie. Desde logo, “existem diversas apresentações clínicas, o que pode dificultar um pouco a vida do médico veterinário”, adianta ainda a professora auxiliar na Egas Moniz School of Health & Science. Um gato com prurido nem sempre apresenta esse sinal clínico de forma tão explícita comparativamente aos cães. “Por isso, pode ser mais difícil para o tutor aperceber-se do que se está a passar.”
Tudo isto torna o diagnóstico de doenças dermatológicas nos gatos, mais complexo, do que nos cães. Daniela Matias, médica veterinária, maioritariamente dedicada às áreas da dermatologia e da alergologia, afirma que “na espécie canina, o diagnóstico surge, muitas vezes, por apresentação de um quadro lesional típico. Já os gatos podem surgir com diferentes padrões de reação cutânea, os quais, por sua vez também podem corresponder a diferentes possibilidades diagnósticas”. Exemplificando: “Um gato com síndrome atópica felina cutânea pode apresentar uma dermatite miliar, um quadro de alopécia autoinduzida, dermatite na face/cabeça/pescoço ou uma das formas incluídas no complexo granuloma eosinofílico”. Por outro lado, sublinha, um gato com dermatite miliar “pode ter como diagnóstico tanto uma dermatite alérgica à picada da pulga como uma alergia provocada por alergénios alimentares ou ambientais”.
  Teresa Prego destaca “a disseminação do uso de isoxazolinas, que reduziu significativamente a prevalência de doenças cutâneas causadas por ectoparasitas, como o demodex spp., cujo tratamento era desafiador antes do surgimento desse grupo de moléculas no mercado”.
A médica veterinária acrescenta que há a considerar ainda, nos gatos, “as consequências que o próprio grooming e o autotraumatismo provocado pela sua língua podem causar na sua pele e pelo, levam, por vezes, a alterar as lesões iniciais e levar ao desenvolvimento de infeções secundárias”. Ana Oliveira corrobora esta opinião e refere que o desenvolvimento de infeções secundárias está muito associado aos problemas alérgicos, o que acresce “uma maior preocupação para o tutor e o grau de desconforto do animal [tanto nos gatos, como nos cães]”.
Joana Sousa, coordenadora do Departamento de Dermatologia no Hospital Veterinário Sos Vet e colaboradora do Hospital Veterinário de Berna, Hospital Veterinário de Cascais e Hospital Veterinário de Loures salienta que, no paciente felino, “o padrão inflamatório pode ter uma apresentação bastante diversificada entre a dermatite miliar, o granuloma eosinofílico e o prurido facial, entre outros”. No caso dos gatos com acesso livre ao exterior, existe mais predisposição para “as patologias infeciosas, como abcessos subcutâneos e dermatofitoses”.
Teresa Prego, médica veterinária interna do Serviço de Dermatologia do Hospital Escolar Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Lisboa (FMV-ULisboa) confirma que, muitos dos casos dermatológicos de gatos que recebe na sua prática clínica são referenciados de outras clínicas ou hospitais. No que respeita aos maiores desafios da espécie, refere que “os gatos que testam positivo para FIV, FelV, calicivírus, herpesvírus e/ou toxoplasmose, são particularmente difíceis de tratar, uma vez que têm contraindicação para imunomodulação sistémica”. Na prática, isso requer um plano de tratamento que não comprometa o seu sistema imunitário e que, ao mesmo tempo, controle a inflamação que está normalmente associada aos problemas dermatológicos crónicos. “Para além da escassez de opções terapêuticas no mercado farmacêutico para gatos, há também um menor investimento na investigação clínica na área da dermatologia felina, o que resulta num desenvolvimento mais lento de novas opções diagnósticas e terapêuticas para gatos”, sublinha.
Relativamente aos cães, Ana Oliveira analisa o componente genético em algumas raças, como o buldogue francês, que predispõe ao desenvolvimento de dermatite atópica. “Se temos mais raças com esta questão genética e se cada vez mais são adquiridos cães de determinadas raças, isto tem um efeito multiplicador no total de casos diagnosticados.” Não é por acaso, garante, que algumas raças “se apresentam à consulta de Dermatologia, com mais frequência, do que outras”. No caso dos animais que vivem mais indoor, existe uma maior predisposição a alergia aos ácaros da casa. “Um cão pode ter um componente genético, ao qual se pode juntar a maior exposição aos ácaros domésticos, o que vai promover o aparecimento de dermatite atópica canina. Isto é algo comprovado cientificamente”, adianta a médica veterinária.
Na prática clínica de Teresa Prego, as doenças dermatológicas mais prevalentes nos cães são a dermatite atópica e as condições que advêm dessa patologia, tais como, otites crónicas, pododermatites e piodermas superficiais e profundos. “Há outras condições bastante frequentes, que podem ou não estar associadas a uma dermatite atópica concomitante, como a dermatite alérgica à picada da pulga e as reações adversas ao alimento.” Outras manifestações dermatológicas “de doença sistémica [ex: doença endócrina, leishmaniose] e doenças imunomediadas [ex: vasculite, pênfigo foliáceo] também são vistas com alguma frequência”. Com a generalização da desparasitação externa com isoxazolinas, “as infestações parasitárias por demodex spp. e sarcoptes scabiei, por exemplo, têm-se tornado cada vez menos frequentes no contexto do serviço de especialidade”, adianta.
Relativamente aos gatos, a doença dermatológica mais frequente é “a síndrome atópica felina, que é muito variável na sua apresentação clínica, podendo manifestar-se sob a forma de diferentes padrões”, explica Teresa Prego. A dermatofitose também surge com alguma frequência, particularmente em gatos persa, sublinha. “As otites crónicas e as manifestações dermatológicas de doença sistémica [ex: hipertiroidismo] são também vistas com alguma regularidade, assim como certas condições imunomediadas [ex: vasculite].”
A evolução da inovação
Para dar resposta aos desafios, a indústria farmacêutica tem contribuído para dar um passo em frente ao nível de tratamento. As doenças dermatológicas obrigam a um compromisso por parte do tutor – com todos os desafios que isso possa envolver – pois o tratamento pode passar pela administração de medicação via oral ou injetável e também por tratamentos tópicos. “Justamente por causa do aumento de animais alérgicos, a indústria tem feito um grande esforço para desenvolver novas soluções, que sejam versáteis para aumentar a compliance do tutor. Por vezes, o próprio animal retrai-se e pode ser difícil administrar a medicação”, defende Ana Oliveira. Têm surgido novas moléculas, “extremamente eficazes e seguras no controlo de ectoparasitas, mas também no tratamento das doenças parasitárias causadas por ácaros, que podem ser administradas em cães e gatos”.
Em situações que exigem um tratamento crónico, “a compliance tende a reduzir porque, muitas vezes, tentamos apostar num tratamento tópico que, embora mais seguro e eficaz para o animal, pode ser mais laborioso para o tutor”, defende Daniela Matias
O investimento da indústria também tem sido no sentido de tornar os fármacos mais palatáveis e agradáveis ao animal, para prevenir a rejeição do medicamento e aumentar o tempo de ação dos tratamentos. Relativamente a este último ponto, a médica veterinária dá um exemplo. “Desde a sua introdução no mercado em 2014, o Bravecto® tem proporcionado uma proteção mais duradoura contra pulgas e carraças, tendo revolucionado a forma como protegemos os cães e os gatos.” Este ano, a marca continua a inovar, tendo sido aprovada uma nova formulação, adianta. “O Bravecto® injetável protege os cães durante um ano contra pulgas e carraças, mantendo-se como um aliado no controlo da dermatite alérgica à picada da pulga e contribuir para reduzir o risco de doenças transmitidas por estes vetores.” A formulação injetável permite aos médicos veterinários, “controlar a administração do medicamento veterinário, e assim garantir a proteção dos cães durante um ano sem interrupções, algo que na prática clínica, nem sempre acontece”, defende.
Daniela Matias explica que “é natural que as recomendações dos médicos veterinários passem cada vez mais por tratamentos direcionados para moléculas mais específicas, como os anticorpos monoclonais. Atualmente, temos disponível, o lokivetmab mas é provável que surjam outros, à semelhança do que se tem assistido em medicina humana”. Por outro lado, defende que, com a crescente preocupação relativamente à problemática da resistência aos antibióticos, “toda a terapia tópica que permita reduzir a sua administração – onde podemos incluir, quer a utilização de uma variada gama de produtos antisséticos, quer a utilização da energia lumínica – tem vindo a ganhar também bastante valor na prática clínica”.
Ao longo dos anos, a terapêutica disponível tem-se revelado cada vez mais específica e personalizada no seu modo de atuação, acrescenta Joana Sousa. Tudo isto tem “permitindo um melhor controlo das patologias com menos efeitos secundários para o paciente”.
O facto de ainda ser jovem e de ter ingressado no mercado de trabalho há relativamente pouco tempo fez com que Teresa Prego tivesse a oportunidade de trabalhar com o suporte de medicamentos recentemente lançados e que têm feito a diferença na área da dermatologia. Neles se incluem, o oclacitinib (Apoquel®) e o lokivetmab (Cytopoint®). “Estas ferramentas são utilizadas para o tratamento sintomático da dermatite atópica canina e são agentes poupadores do uso prolongado de cortisona, trazendo enormes benefícios para os animais em termos de efeitos secundários da utilização de medicação a longo prazo.” A médica veterinária destaca ainda outro avanço importante na indústria farmacêutica, nomeadamente, “a disseminação do uso de isoxazolinas, que reduziu significativamente a prevalência de doenças cutâneas causadas por ectoparasitas, como o demodex spp., cujo tratamento era desafiador antes do surgimento desse grupo de moléculas no mercado”.
Relativamente ao diagnóstico, está em desenvolvimento uma nova abordagem para testes alergológicos e para a imunoterapia, mais conhecida como alergologia molecular. “Trata-se de uma abordagem inovadora para detetar sensibilizações, na qual, moléculas específicas (alérgenos major) são usadas para determinar a presença de IgE-específica, em vez dos extratos alergénicos tradicionais”, refere Teresa Prego. Estes componentes moleculares “oferecem um nível mais elevado de padronização e permitem uma identificação mais precisa das sensibilizações IgE, possibilitando uma imunoterapia direcionada à molécula alergénica específica”. Apesar de ainda não ser uma ferramenta disponível em Portugal, a médica veterinária espera que possamos “tê-la num futuro próximo”.
Independentemente da evolução notória de terapêuticas para as condições alérgicas dos animais e das soluções tópicas para tratamento sintomático de prurido, por exemplo, Daniela Matias destaca a “extrema importância” do diagnóstico etiológico destas condições, pois, só ele permite “tomar medidas de evicção alergénica apropriadas e, sobretudo, formular uma imunoterapia alergénio-específica, a qual se sabe ser a única forma de evitar a evolução natural da doença alérgica”.
Os tutores, verdadeiros aliados da compliance
Apesar de a pandemia de Covid-19 não trazer saudades, foi nos períodos de confinamento que os tutores, ao passarem mais tempo em casa, começaram a aperceber-se de que o cão ou o gato se coçavam mais vezes do que seria o habitual. “A pandemia veio dar outra noção do comportamento do animal em casa”, refere Ana Oliveira. Foi então possível para os tutores associarem alguns comportamentos a doenças dermatológicas. “Passámos a descobrir novos casos e os próprios tutores começaram a valorizar sinais que não eram tão percetíveis antes da pandemia.”
A perceção e a consciência de que havia ali um problema fez com que muitos tutores levassem os seus animais ao veterinário devido a questões de pele. Por outro lado, se o tutor já tinha essa noção, de que o seu animal tinha propensão para os problemas de pele ficou mais atento quando passou a estar mais tempo em casa.
Joana Sousa considera que a compliance tem de ser trabalhada e exige, por parte dos profissionais, uma boa explicação da patologia, dos tratamentos a instituir e das expectativas, para que o tutor esteja em sintonia com equipa “e faça exatamente aquilo que lhe é pedido, de forma que os objetivos delineados sejam atingidos”. Da sua experiência pessoal, a adesão dos tutores “é bastante satisfatória, uma vez que a pele e as suas alterações são muito visíveis e afetam, não só o paciente, mas também toda a família”.
“Ao melhorar a compreensão do tutor conseguimos minimizar problemas cutâneos que podem ter tendência para agravar no tempo e promovemos uma atuação mais célere nos tratamentos prestados, otimizando os resultados pretendidos” – Joana Sousa
Na opinião de Teresa Prego, a adesão aos planos de diagnóstico e de tratamento estabelecidos em consulta é muito variável. Entre os vários fatores que podem afetar a adequada compliance estão “as restrições económicas, a disponibilidade de tempo para dedicar ao animal, o temperamento do próprio animal e a uniformidade da abordagem ao problema dentro do agregado familiar”.
No que diz respeito às restrições económicas, é frequente a tentativa de espaçar ou interromper a medicação em casa por iniciativa própria, uma vez que os medicamentos usados para o maneio de doenças dermatológicas são geralmente dispendiosos e necessários de forma crónica, o que compromete todo o plano estabelecido em consulta, explica a veterinária. Neste âmbito, importa referir a questão dos seguros de saúde, que têm sido um marco relevante “na abordagem aos problemas dermatológicos dos animais de companhia”. Teresa Prego considera que “os tutores com seguro de saúde estão muito mais propensos a realizar os exames complementares necessários e a seguir um plano de tratamento a longo prazo, por verem comparticipado parte do seu investimento financeiro”.
O tempo disponível para dedicar ao animal, assim como o seu temperamento, são também fatores muito relevantes, “uma vez que os planos de tratamento de patologias de pele consistem frequentemente, não só na administração de medicação por via oral, como também na aplicação de produtos tópicos e auriculares, cujo sucesso depende muito da tolerância do animal e consistência por parte dos tutores”. Os constituintes do agregado familiar são igualmente importantes, uma vez que é relativamente frequente ser sempre o mesmo tutor a trazer o animal à consulta, estando os restantes elementos da família menos presentes na abordagem ao problema. E isto pode comprometer o sucesso do plano estabelecido. Por exemplo, “crianças e/ou idosos que alimentam o animal com extras durante um trial alimentar com ração hipoalergénica em exclusividade”.
Além da adequada comunicação com o tutor e das explicações sobre a forma como administrar corretamente os tratamentos recomendados, é essencial avaliar o contexto socioeconómico dos tutores em consulta. Teresa Prego considera que só assim é possível perceber se o plano estabelecido é viável. “Não adianta estabelecer um plano perfeito ‘de livro’, se, no contexto do animal e dos tutores que nos procuram, for algo impossível de concretizar. Isso leva a que os tutores não cumpram o plano estabelecido e que não voltem para reavaliar a eficácia de algo que não foi cumprido.”
Daniela Matias é da opinião de que a compliance, no tratamento de doenças de pele, sobretudo em situações agudas, “é bastante positiva”, sobretudo porque a pele, enquanto “órgão totalmente exposto, é facilmente visível pelos tutores, tornando-se difícil esquecer que o problema dermatológico existe”. Contudo, em situações que exigem um tratamento crónico, “a compliance tende a reduzir porque, muitas vezes, tentamos apostar num tratamento tópico que, embora mais seguro e eficaz para o animal, pode ser mais laborioso para o tutor”. A médica veterinária concorda com Teresa Prego no que respeita “à disponibilidade financeira, enquanto fator crucial para a decisão de grande parte dos planos terapêuticos”. Todos estes aspetos são debatidos em consulta, garante.
O contributo da restante equipa
No domínio especializado da dermatologia veterinária, o esforço de toda a equipa clínica no reconhecimento atempado de alterações cutâneas é de salutar. “Ao melhorar a compreensão do tutor conseguimos minimizar problemas cutâneos que podem ter tendência para agravar no tempo e promovemos uma atuação mais célere nos tratamentos prestados, otimizando os resultados pretendidos”, defende Joana Sousa.
Os enfermeiros veterinários, em crescendo em alguns CAMV do país, são responsáveis por ajudar no tratamento de problemas de pele. Ana Oliveira enaltece as funções que desenvolvem “ao ajudar a explicar aos tutores como administrar a medicação e, eles próprios, podem fazer tratamentos de lesões de pele no momento da consulta. Se surgirem dúvidas ao longo do tratamento, o enfermeiro pode ir esclarecendo o tutor e ajudar na sua literacia, para que consiga fazer o tratamento em casa”. Sempre sob a alçada do médico veterinário, o enfermeiro veterinário pode ajudar no tratamento, muitas vezes, junto ao tutor, porque os animais com problemas dermatológicos são tratados em casa, não necessitando de internamento. Podem ainda ajudar a recolher amostras dermatológicas para que o diagnóstico a fazer pelo médico veterinário seja mais célere.
Têm surgido novas moléculas, “extremamente eficazes e seguras no controlo de ectoparasitas, mas também no tratamento de doenças provocadas por ácaros, e que podem ser administradas em cães e gatos”, afirma Ana Oliveira
Durante a consulta, são realizados vários exames complementares, – “como o tricograma, a citologia, a raspagem, a colheita de material para cultura, entre outros – que, com formação adequada, podem ser realizados por auxiliares e enfermeiros para posterior avaliação por médicos veterinários”, explica Teresa Prego. Adicionalmente, há margem para uma intervenção mais ativa por parte de estes profissionais que facilitam a comunicação entre os tutores e os médicos veterinários. “Por exemplo, através de contactos telefónicos regulares para assegurar o cumprimento adequado de um trial alimentar, para avaliar a resposta clínica após alteração do plano de tratamento, entre outras situações”. A dermatologia, ao lidar com um órgão que é visível a qualquer pessoa, beneficia dos alertas por parte de tutores, auxiliares e enfermeiros, que podem chamar a atenção do médico veterinário.
Saber diferenciar uma pele e pelo saudáveis daqueles que apresentam alguma anomalia constitui a base para um diagnóstico e tratamento precoces. “A deteção de uma lesão dermatológica por qualquer membro da equipa clínica, seja na sala de espera, durante o período de internamento ou até mesmo durante um banho, permite alertar o médico veterinário para um possível problema a investigar”, explica Daniela Matias.
*Artigo publicado na edição 180, de março, da VETERINÁRIA ATUAL.