É uma área que tem vindo a evoluir exponencialmente no que respeita a técnicas mais inovadoras, mas ainda são poucos os médicos veterinários que a ela se dedicam. Relevante em várias vertentes da medicina veterinária, como a realização de exames, o maneio da dor, durante os internamentos, antes, durante e após as cirurgias, damos-lhe conta das novidades mais recentes da anestesia e da analgesia.
Um dia de trabalho normal de Diogo dos Santos, médico veterinário anestesista do Hospital VetOeiras, em Oeiras, começa bem cedo pois é dos primeiros a entrar ao serviço. “Faço questão de analisar os casos que vou ter durante o dia, fazer exame físico detalhado e definir um plano anestésico e analgésico individualizado, tendo em conta o animal e o procedimento cirúrgico que será efetuado”, partilha. De seguida, o plano é colocado em prática e é preciso “estar pronto para os imprevistos que podem surgir durante os procedimentos anestésicos”. Além do trabalho “dentro do bloco”, “há cada vez mais necessidade de apoio à hospitalização, de forma a melhorar a analgesia dos animais internados e que são acompanhados na consulta de medicina da dor”.
Também Anabela Gomes, médica veterinária no Hospital Veterinário do Bom Jesus (HVBJ), em Braga, dedicada à área de anestesia e analgesia veterinária. Atual presidente do Grupo de Interesse em Anestesia e Analgesia Veterinária (GIAAV) da Associação Portuguesa de Médicos Veterinários Especialistas em Animais de Companhia (APMVEAC) partilha como é o seu dia a dia profissional. “O dia começa por, em conjunto, com a restante equipa cirúrgica, priorizar cirurgias, confirmando cada procedimento e técnica cirúrgica que será aplicada.” No caso do HVBJ, cada animal é avaliado no dia da cirurgia por via de um exame físico e da revisão do seu historial clínico. “Com base nesta avaliação e, no procedimento cirúrgico que será efetuado, é determinado se são necessários mais exames pré-anestésicos.”
Depois de definido o protocolo anestésico inicia-se a preparação do animal. “Numa primeira fase é administrada a pré-medicação, seguindo-se pela colocação de um acesso venoso, pré-oxigenação, indução anestésica e entubação traqueal”, assinala. E, durante o período intra-cirúrgico, é da responsabilidade do médico veterinário anestesista “a monitorização anestésica, assegurando a estabilidade hemodinâmica do animal durante todo o procedimento”. Para Anabela Gomes, o período mais crítico é o pós-cirúrgico, o que implica “que o animal seja monitorizado até ao final do recobro, de forma a garantir uma recuperação calma e confortável.” Após a fase de recobro, “é definido um plano analgésico para o período em que o animal fica internado, plano esse que pode e deve ser ajustado sempre que necessário”.
  “Um bom plano anestésico prevê complicações inerentes ao procedimento e garante que estamos preparados, durante a cirurgia, para essa eventualidade” – Anabela Gomes, HVBJ
Mafalda Claro, anestesista no Hospital Escolar da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias (FMV-ULHT) e também na Clínica Lisbon Vet Specialists, em Lisboa destaca a responsabilidade que está implícita a esta função. “O dia de um anestesista é atarefado porque implica acompanhar cada paciente desde o princípio até ao fim, de forma contínua e próxima, independentemente de serem casos cirúrgicos, submetidos a diagnóstico por imagem ou acompanhados em cuidados intensivos.” Na sua opinião, tudo começa com os tutores, “uma vez que é fundamental uma recolha intensiva da história clínica, seguindo-se uma avaliação individualizada de cada paciente, de forma a desenhar o melhor protocolo a instaurar tendo em consideração os procedimentos a realizar”.
Uma equipa coesa e interligada
Para que tudo corra da melhor forma, a equipa multidisciplinar ocupa um lugar de destaque. Uma boa relação entre a equipa cirúrgica e anestésica é essencial para garantir a segurança e o sucesso nos procedimentos cirúrgicos.
“A comunicação entre todos e a existência de protocolos com a distribuição de tarefas é primordial para que todos consigam assumir as suas responsabilidades, reforçando assim a importância de iniciar o dia pela organização e discussão das cirurgias, limando as especificidades para cada animal/anestesia”, defende Anabela Gomes. E, mesmo durante a cirurgia, comunicar com os colegas tem de envolver toda a equipa pois podem surgir complicações intra-cirúrgicas que impliquem um trabalho conjunto, “desde a administração de medicação de urgência ou a necessidade de iniciação de suporte cardíaco e respiratório”.
A articulação da equipa no VetOeiras é fácil, garante Diogo dos Santos. “Felizmente, a equipa cirúrgica tem plena consciência da importância da anestesia no resultado final. Estamos todos a trabalhar para um bem comum: o bem-estar do animal e o sucesso do caso clínico. Nesse sentido, o respeito entre os envolvidos acaba por ser a chave para o sucesso”. Também Mafalda Claro escolhe a expressão “chave para o sucesso” para destacar a comunicação entre os pares e a organização de recursos humanos. “Coordenar timings é algo necessário para que haja fluidez no dia a dia e, neste sentido, os enfermeiros e auxiliares são pilares essenciais”. É um trabalho de equipa em que todos devem complementar-se e funcionar em sinergia.
Na opinião de Anabela Gomes, uma equipa de cirurgia deve ser composta por um médico veterinário cirurgião, um médico veterinário anestesista e um enfermeiro veterinário. “Está ainda intrínseco no modus operandi dos CAMV a ideia de que um cirurgião com o auxílio de um enfermeiro, além do procedimento cirúrgico que está a executar, consegue também decidir o protocolo anestésico, monitorizar e tomar decisões anestésicas intra-cirúrgicas.” É preciso antecipar e monitorizar possíveis complicações anestésicas daí a necessidade de ter um profissional mais dedicado a esta área. “Esta divisão de responsabilidades permite tomadas de decisão mais eficazes no tratamento das complicações, diminuindo a probabilidade de erros anestésicos.”
Pela exigência do procedimento, avança Diogo dos Santos, todos os momentos que envolvem uma cirurgia são importantes. “É o anestesista que mantém o animal vivo durante e após a cirurgia e a seleção do protocolo anestésico pode não ser o fator mais importante.” O médico veterinário responsável pela consulta da dor disponível desde o final do ano passado no VetOeiras considera que “o maneio, a identificação e resolução precoce de complicações são fundamentais, sendo essencial existir um médico veterinário por anestesia. Se temos um médico veterinário por vacina e, pelo menos, um médico veterinário por cirurgia, porque não devemos ter um médico veterinário na anestesia? Não será um ato tão médico como os outros? Terá menos responsabilidade?”, questiona.
“Coordenar timings é algo necessário para que haja fluidez no dia a dia e, neste sentido, os enfermeiros e auxiliares são pilares essenciais” – Mafalda Claro, FMV-ULHT
Além dos elementos indispensáveis antes, durante e após a cirurgia, Mafalda Claro refere que “apesar das tecnologias bastante avançadas que felizmente já estão à disposição, é a capacidade de juntar especialidades diferentes que vai definir o outcome de cada caso clínico”.
Diferentes exigências, vários tipos de anestesia
Os objetivos anestésicos consoante a grande variedade de animais em tratamento – desde pediátricos a geriátricos, desde gatos a cães, de porte pequeno ou porte gigante – influenciam o plano a definir, defende Anabela Gomes que considera que “todas as variáveis associadas a cada animal também interferem no mesmo, como a espécie, a idade, a raça, a condição corporal, entre outros aspetos”. Cada animal deverá ser avaliado de forma individual e cada protocolo deverá ser personalizado às necessidades do mesmo no momento da anestesia.
As anestesias mais comuns na prática clínica do HVBJ “passam por sedações para exames complementares de diagnóstico e a anestesia geral (seja por via intravenosa e/ou inalatória). Durante a anestesia geral, para um melhor maneio analgésico, pode ser adicionada uma técnica de anestesia regional no plano anestésico”, explica a médica veterinária.
Mafalda Claro refere que existem três tipos de abordagem que integram o conceito de anestesia geral: “a anestesia inalatória, a TIVA (Total Intravenous Anaesthesia) e a PIVA (Parcial Intravenous Anaesthesia) e cada uma delas tem um papel importante, sendo que a anestesia inalatória é a utilizada mais frequentemente; a TIVA a adequada para procedimentos, como as traqueobroncoscopias ou até mesmo em pacientes de alto risco anestésico e a PIVA acaba por ser o intermédio”.
Além da diferenciação ao nível das técnicas e dos tipos de anestesia disponíveis, o estudo do animal que vai ser intervencionado não é menos importante em todo o processo. “Um bom plano anestésico prevê complicações inerentes ao procedimento e garante que estamos preparados, durante a cirurgia, para essa eventualidade”, explica Anabela Gomes. Um exemplo frequente na sua rotina de cirurgia de urgência é a torção/dilatação gástrica. “Neste tipo de cirurgias podem ocorrer arritmias como a formação de complexos ventriculares prematuros com indicação para tratamento através de uma infusão contínua de lidocaína. Este é um caso onde a preparação de doses deve ser feita no pré-cirúrgico”, acrescenta.
Já no período pós-cirúrgico, a monitorização do sistema cardiovascular e da temperatura corporal são mandatórios para garantir uma recuperação estável do animal. “Este é um período que apresenta elevada taxa de mortalidade e é, muitas vezes, descurado. É fundamental a monitorização do sistema cardiovascular e da temperatura corporal para garantir uma recuperação estável do animal.” O anestesista tem assim um trabalho extremamente minucioso a cada cirurgia que prepara e deve atuar rapidamente nos imprevistos que possam vir a ocorrer.
A antecipação é o maior cuidado a ter em consideração, refere Mafalda Claro. “Costumo afirmar que o anestesista é um eterno pessimista porque pensa sempre no pior cenário possível, de forma a antecipar as suas ações face a um momento crítico, em que é fundamental agir rapidamente para aumentar a probabilidade de o desfecho ser positivo”, defende.
Diogo dos Santos gostaria de assistir a uma maior dedicação por parte dos médicos veterinários à anestesia e à analgesia, como já fazem com outras áreas e especialidades. “É uma disciplina com tanta responsabilidade e importância que é difícil perceber a inexistência de mais anestesistas no nosso país.” No caso das médicas veterinárias anestesistas Anabela e Mafalda, alguns colegas dedicados a esta área serviram de inspiração para o desenvolvimento de um maior conhecimento relacionado com a anestesia. “Curiosamente, antes de anestesia, gostava de uma especialidade totalmente diferente, mas tive a sorte de me cruzar com pessoas apaixonadas pela área que me transmitiram esse mesmo sentimento e me apresentaram o maravilhoso mundo da anestesia e analgesia, das quais, posso destacar os colegas Diogo dos Santos e o Lénio Ribeiro”, refere Mafalda.
A dissertação de mestrado de Anabela Gomes estava inicialmente planeada para incidir sobre cirurgia. Com a prática clínica, começou a desenvolver uma curiosidade especial pela componente anestésica. “No estágio, tive a oportunidade de aprender com o anestesista Amândio Dourado, uma referência da área em Portugal. Em conjunto, desenvolvemos um estudo focado na eficácia da epidural sacrococcígea em gatas submetidas a ovariohisterectomia”, conta. Com o avanço do estudo e a consciência do impacto positivo que a técnica demonstrou sob os animais envolvidos, surgiu a vontade de querer alargar os seus conhecimentos na área. “Desde então, tenho procurado evoluir acedendo a formação especializada, praticando e dinamizando o departamento de anestesia do hospital em que exerço”, sublinha.
O Grupo de Interesse em Anestesia e Analgesia Veterinária da APMVEAC surgiu da vontade de um grupo de médicos veterinários, com um gosto especial por anestesia, de aumentar a partilha de conhecimento e experiências. “O principal objetivo desta iniciativa é destacar a importância que o aumento do interesse em anestesia pode trazer a uma equipa multidisciplinar e à sua taxa de sucesso”, refere Anabela Gomes, atual presidente do grupo. Sendo uma área em crescimento, o GIAAV poderá ser impulsionador para que exista mais formação dedicada a esta temática em Portugal. “Desenvolvemos formação presencial e em formato webinar, tendo como próximos objetivos a realização de formações com componente prática.” Mas para que tal aconteça, é essencial que mais colegas se juntem a estas partilhas. “Estendo o convite a todos os que tenham especial interesse em anestesia e que se identifiquem com a nossa abordagem de partilha de experiências.”
É que o conhecimento só faz sentido quando é partilhado. “Só assim podermos crescer todos juntos e fazer mais e melhor pelos nossos pacientes. Creio que seria motivador reunir os colegas num evento, por exemplo, num congresso”, sugere Mafalda Claro.
Riscos anestésicos
Anabela Gomes destaca os “famosos” três H’s: hipotermia, hipotensão e hipoventilação. “A hipotermia é das complicações mais comuns, ocorrendo quando a perda de calor é superior à sua produção devido à depressão do centro termorregulador do hipotálamo, ao contacto com superfícies frias e à abertura da cavidade corporal intra-cirúrgica”, explica. Através da ajuda de colchões de ar quente ou mantas elétricas, a equipa consegue minimizar esse risco.
“É uma disciplina com tanta responsabilidade e importância que é difícil perceber a inexistência de mais anestesistas no nosso país” – Diogo dos Santos, VetOeiras
No que respeita à pressão arterial, “depende tanto da resistência vascular sistémica como do débito cardíaco. Logo, deve ser identificada a causa da hipotensão de forma a ser corretamente tratada. O gold standard é a medição de pressões arteriais invasivas, o que permite ter valores mais fiáveis e em tempo real, tornando interessante a sua utilização em procedimentos com animais em estado crítico, em que esperamos uma maior instabilidade hemodinâmica”.
Por último, a médica veterinária sublinha que a hipoventilação é causada maioritariamente “pela depressão dos fármacos anestésicos a nível do centro respiratório, o que torna importante a existência de um capnógrafo e um pulsioxímetro na monitorização anestésica”. Apesar de considerar que existem hoje mais estratégias para reduzir o risco anestésico, Mafalda Claro denota que é preciso ter em consideração a sua existência. “Cada caso é um caso e temos de ter em conta o paciente que temos em mãos. As complicações anestésicas mais comuns são a hipotensão, a hipotermia, a depressão cardiovascular e respiratória e as recuperações difíceis.”
Podem existir outros riscos anestésicos inesperados, mas Diogo dos Santos refere que “o aumento e a disponibilidade de equipamentos de monitorização têm ajudado a aumentar a segurança permitindo uma melhor e mais precoce identificação. De qualquer das formas, ainda há muito trabalho a fazer para alcançarmos os números de mortalidade anestésica que existem em medicina humana”, alerta.
As abordagens anestésicas e um bom maneio analgésico podem ser dois pontos chave para dar maior conforto e qualidade de vida aos doentes. “A consulta da dor no VetOeiras e a integração de várias especialidades tem sido um desafio. O meu trabalho tem sido mais na integração de informação e no redirecionar para os tipos de tratamentos mais adequados (cirúrgico, reabilitação, acupuntura, nutricional, farmacológico e intervencionista)”, explica Diogo dos Santos, sem esquecer “o quanto tem sido recompensador ver que há muitos animais que melhoram bastante a sua qualidade de vida com este tipo de abordagens”.
Novidades na área de anestesia
Nos últimos anos tem sido notória a evolução das técnicas de anestesia locorregional. “Estas técnicas oferecem, na maioria das vezes, uma anestesia sem complicações, reduzindo as doses dos restantes fármacos utilizados, como opióides e agentes inalatórios”, defende Anabela Gomes. E graças a este tipo de técnicas é possível atualmente “realizar uma cirurgia sem colocar no protocolo anestésico, a ferramenta mais utilizada para o controlo dos estímulos nocicetivos, os opióides”.
A anestesia locorregional é a área que mais fascina a médica veterinária do HVBJ. “Os anestésicos locais, quando utilizados corretamente, são os únicos que permitem bloquear na totalidade a transmissão do impulso nervoso. Permitem assim uma maior estabilidade hemodinâmica, diminuir a utilização dos restantes agentes anestésicos e um recobro mais tranquilo.” Por isso, na sua opinião, é fundamental existir “um bloqueio em todos os meus protocolos anestésicos”.
Mafalda Claro destaca também “o crescimento exponencial” desta área sublinhando a tendência de “assegurar o conforto dos pacientes, de forma controlada e eficaz, evitando os efeitos secundários dos fármacos administrados de forma sistémica.” Neste sentido, concorda com a colega e reforça o importante lugar ocupado pelas técnicas locorregionais.
Já na opinião de Diogo dos Santos, “além da utilização de ecografia em bloqueios regionais e da avaliação pré-anestésica, a existência de mais e melhores monitores permitem aumentar a monitorização e segurança dos doentes”. No que respeita à anestesia locorregional, considera que vão surgindo “bloqueios com diferentes indicações, aplicação de cateteres para administração continuada e utilização em maneio de dor aguda e crónica”.
A colega Anabela Gomes separa a dor em duas categorias relativamente à sua duração. “A dor crónica afeta a qualidade de vida de um animal e, considerando que a dor articular é a mais predominante, têm surgido vários fármacos para uso prolongado que se mostram seguros e com menos efeitos secundários do que os habituais anti-inflamatórios.” Já no que concerne à dor aguda, resultante de um procedimento cirúrgico, “atrasa a cicatrização e a recuperação do animal, devendo o nosso protocolo respeitar uma anestesia multimodal, providenciando relaxamento muscular, hipnose e analgesia.” Existe hoje um maior número de escalas de dor validadas que permitem “quantificar a dor, reconhecer quando é necessário fazer um resgate analgésico e avaliar a sua eficácia. Têm-se mostrado ferramentas úteis que permitem manter a coerência e facilitar o reconhecimento da evolução do animal por parte dos próprios tutores”.
A médica veterinária assinala também o avanço técnico e científico na “descrição de bloqueios ecoguiados e/ou com o auxílio de um neuroestimulador permitindo bloquear os nervos da região onde o animal vai ser intervencionado com grandes taxas de sucesso”. E, acrescenta: “Mesmo não tendo ao nosso alcance estes aparelhos, há bloqueios infiltrativos que podem ser realizados, desde o bloqueio intratesticular à realização de epidural e que são opções eficazes na gestão do período anestésico”. No que respeita aos exames complementares de diagnóstico que necessitam de sedação, o papel do médico veterinário anestesista tem vindo a ser reconhecido “no estudo prévio feito ao animal e à identificação dos riscos anestésicos que podem ocorrer”, acrescenta.
Todos os anos são publicadas inúmeras técnicas novas que constituem “formas distintas de alcançar o mesmo efeito”, revela Mafalda Claro. “Realmente é muito bonito de assistir porque a estabilidade que os pacientes submetidos a estas técnicas apresentam e, especialmente, nos recobros, continuam a surpreender-nos”.
*Artigo publicado na edição 172 da VETERINÁRIA ATUAL, de junho de 2023.